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Parodontologie 20.07.2018

Gingivale Biotypen: Einfluss auf parodontale Erkrankungen

Gingivale Biotypen: Einfluss auf parodontale Erkrankungen

Zahnfleisch ist nicht gleich Zahnfleisch

Im Zeitalter der Ästhetischen Zahnmedizin rückt die rosa Ästhetik neben der weißen Ästhetik immer mehr in den Vordergrund. Patienten wünschen sich, besonders im Frontzahngebiet, eine Versorgung, die sich nicht von den natürlichen Zähnen unterscheidet. Diese Versorgung kann bei Patienten mit einer hohen Lachlinie und Rezessionen ästhetisch oft nicht mehr rein dental gelöst werden. Somit rückt das Weichgewebsmanagement um die Zähne mehr in den Fokus des Behandlers und ­Pa­tienten.

Jedoch ist Zahnfleisch nicht gleich Zahnfleisch. Der Einfluss der unterschiedlichen gingivalen Biotypen auf parodontale Erkrankungen, deren Therapie und ihre Un­terscheidung sollen in diesem Ar­tikel zusammengefasst werden.

„Thick-Flat“-Typ (dicker gingivaler Biotyp)

Der dicke gingivale Biotyp zeichnet sich durch eine breite Zahnform (großes Verhältnis von Kronenbreite zu Kronenlänge) und eine flache Girlandenform des Zahn­fleisches aus.1, 2 Die Zähne erscheinen rechteckig. Unabhängig von der Erfahrung des Behandlers lässt sich rein visuell dieser Biotyp zu ca. 70 Prozent richtig bestimmen.3 Eine höhere Sensitivität ist mit einer Parodontalsonde erreichbar. Beim dicken gingivalen Biotyp schimmert die Parodontalsonde beim Sondieren des Sulkus nicht durch.4 Ist dies der Fall, beträgt die Dicke des Zahnfleisches in der Regel 1 mm oder mehr.5 Je dicker die Gingiva ist und je viereckiger die Zähne sind, desto häufiger ist die Papille vollständig vorhanden.6 Die Prävalenz für den dicken gin­givalen Biotyp ist bei Männern im Vergleich zu Frauen erhöht.7, 8

„Thin-Scalloped“-Typ (dünner gingivaler Biotyp)

Der dünne gingivale Biotyp zeichnet sich durch eine schmale Zahnform (kleines Verhältnis von Kronenbreite zu Kronenlänge) und ausgeprägte Girlandenform des Zahnfleisches aus.1, 2 Die Zähne erscheinen dreieckig. Nur zu 50 Prozent lässt sich der dünne Biotyp rein ­visuell richtig bestimmen.3 Mithilfe der Parodontalsonde lässt sich der Biotyp sehr gut ermitteln. Diese schimmert beim Sondieren des Sulkus durch und ist in der Regel dünner als 1 mm.4, 5 Die Papille ist beim dünnen Gingiva-­typ durch die dreieckige Zahnform seltener vollständig vorhanden.6 Die Prävalenz für den dünnen Biotyp ist bei Frauen im Vergleich zu Männern erhöht.7, 8

„Thick-Scalloped“-Typ (gemischter gingivaler Biotyp)

Der gemischte gingivale Biotyp ist ein Gemenge aus den beiden vorher genannten Biotypen.1 Er zeichnet sich durch eine dreieckige Zahnform aus und die Sonde ist beim Sondieren des Sulkus nicht sichtbar.1 Rein visuell lässt sich dieser Biotyp am schlechtesten bestimmen3 und ist in der Literatur noch am wenigsten beschrieben. Aufgrund des noch wenig untersuchten gemischten gingivalen Biotyps und der dadurch verbundenen fehlenden Beschreibung in der Literatur9 wird in diesem Artikel nur zwischen dünnem und dickem Biotyp unterschieden.

Einfluss gingivaler Biotypen auf die konservative Parodontitistherapie

Olson et al. zeigten, dass Rezessionen häufiger beim dünnen Bio-typ im Vergleich zum dicken Biotyp auftreten.10 Der dicke Biotyp zeigt sich resistenter gegenüber äußeren Einflüssen, wie zum Beispiel traumatischem Zähneputzen und subgingivalen prothetischen Versorgungen, neigt aber zu mehr Taschenbildung. Dies erklärt die erhöhten Sondierungstiefen beim dicken Biotyp im Vergleich zum dünnen Biotyp auch bei gesunden Menschen.1 Es empfiehlt sich im Zuge der parodontalen Befunderhebung, den Biotyp mit einer Parodontalsonde zu identifizieren. Besonders Patienten, die so als dünner Biotyp identifiziert wurden, sind vor einer initialen Parodontitis­therapie über Rezessionen und da­mit verbundene Folgen, wie ästhe­tische Einbußen in Form von schwarzen Dreiecken und kälteempfind­liche Zähne, aufzuklären. An der empfohlenen antiinfektiösen Therapie in Form von Scaling and Root Planing ändert sich nichts.

Persönliche Einschätzung und Empfehlung: konservative und prothetische Versorgung

Für die Adhäsivtechnik ist der Kofferdam ein gutes Hilfsmittel, um eine adäquate Trockenlegung zu erreichen. Bei der Auswahl der Kofferdamklammer sollte beim dünnen Biotyp darauf geachtet werden, eine Klammer zu verwenden, die nicht zu sehr in den gingivalen Sulkus greift, um eine zusätzliche Irritation der Gingiva zu vermeiden. Alternativ kann vor der Füllungstherapie bukkal um den Zahn etwas Flowable-Komposit ohne Adhäsiv angebracht werden. Somit kann der geforderte Unterschnitt von flacheren Kofferdamklammern gewährleistet und am Ende der Sitzung problemlos entfernt werden. Im Zuge der prothetischen Versorgung sollte man einige Aspekte berücksichtigen: So empfiehlt es sich beim dünnen Biotyp, die Präparationsgrenze nicht zu weit subgingival zu legen. Außerdem sollten die Fäden beim Abdruck nicht zu traumatisch in den Sulkus eingebracht werden, um eine weitere mechanische Irri­tation der Gingiva zu verhindern. Diese Einflüsse führen bei dünnen Biotypen schneller zu Rezessionen als bei dicken.

Einfluss gingivaler Biotypen auf die chirurgische Parodontitistherapie

Die gesteuerte Geweberegeneration mit Schmelz-Matrix-Prote­inen oder Membranen gehört zu den klinisch etablierten Verfahren, um eine parodontale Regeneration zu erzielen. De Bruyckere et al. konnten zeigen, dass diese bei Patienten mit sehr hoher Compliance und guter Mundhygiene auch langfristig zuverlässig funktioniert.11

Auch bei der gesteuerten Gewebe­regeneration mit mikrochirurgischem Ansatz treten Rezessionen auf.12, 13 Diese kommen bei einem dünnen Biotyp häufiger vor.14 Intraoperativ gibt es eine Häufung leichter Komplikationen, wie z. B. Lappenperforationen. Auch der Nahtverschluss gestaltet sich schwieriger. Allgemein gesagt: Je größer der Defekt und je weniger Knochen­begrenzung dieser besitzt, desto mehr Stabilisierung in Form eines Knochenersatzmaterials ist nötig, um ein Kollabieren des Gewebes und damit verbunden eine größere Rezession zu verhindern. Als Orientierung lässt sich sagen, dass es bei regenerativer Parodontaltherapie zu Rezessionen kommen kann, diese aber deutlich geringer aus­fallen, wenn das Zahnfleisch 1 mm oder dicker ist.15

Einfluss gingivaler Biotypen auf Rezessionen und ihre Therapie

Als Rezessionen definiert man eine freiliegende Wurzeloberfläche aufgrund einer Verlagerung der marginalen parodontalen Gewebe apikal der Schmelz-Zement-Grenze. Diese sind mit einer knöchernen ­Dehiszenz verbunden. Risikofak­­-to­ren, wie zum Beispiel trauma­tisches Zähneputzen, kieferorthopädische Behandlungen, Zahn­fehlstellungen, Piercings und ein dünner Biotyp, begünstigen ihre Entstehung.

Eine Rezessionsdeckung bei einem dünnen Biotyp stellt eine ­besondere Herausforderung für den Behandler dar. Die Operation gestaltet sich schwieriger, da beim dünnen Gewebe häufiger intraoperative Komplikationen (z. B. Perforation) vorkommen können und sich auch der Nahtverschluss schwieriger gestaltet. Um diese Defekte langfristig decken zu können, werden in der Regel Lappen- oder Tunneltechniken mit einem Binde­gewebstransplantat kombiniert. So können die besten Ergebnisse erreicht werden.16 Ohne die Kombi­nation mit einem Bindegewebe kommt es beim dünnen Biotyp sel­tener zu einer kompletten Deckung der Rezession.17

Die Entnahmestelle am Gaumen stellt dabei für den Patienten immer ein zweites Operations­gebiet dar, wobei auch intra- und postoperative Komplikationen wie Blutungen und Nekrosen berücksichtigt werden müssen. Patienten berichten nach Bindegewebsentnahme von Schmerzen, die besonders ausgeprägt sind, wenn das ­Bindegewebe in Form eines freien Schleimhauttransplantats entnommen wurde.18 Alternativ zum Bindegewebstransplantat können xenogene Materialien, wie Kollagenmatrizen und Schmelz-Matrix-Proteine, verwendet werden.19
Beim dicken Biotyp und ausreichender keratinisierter Gingiva lassen sich gute Ergebnisse mit por­cinen Kollagenmatrizen erreichen, die auch langfristig stabil bleiben.20 Vorteile dieser Kollagenmatrizen gegenüber Bindegewebstransplantaten sind eine kürzere Operationszeit, kein zweites OP-Gebiet und die unlimitierte Verfügbarkeit der Kollagenmatrix in gleichbleibender Qualität bei geringer intraoperativer Komplikationsrate.21 Nachteile dieser Materialien bestehen in der Techniksensitivität. Diese xenogenen Kollagenmatrizen dürfen nicht exponiert vorliegen. Außerdem kann das Keratinisierungspotenzial des Bindegewebs­transplantats mit diesen Materialien nicht erreicht und die Materialkosten müssen berücksichtigt werden.21

Auch Schmelz-Matrix-Proteine können bei Rezessionsdeckungen verwendet werden. So zeigen diese im Vergleich zu einer Lappentechnik alleine mittelfristig bessere Ergebnisse.22 Im Vergleich zum Bindegewebstransplantat wird eine bessere Wundheilung und eine ­erhöhte Patientenakzeptanz beschrieben, jedoch kommt es zu einer geringeren Verbreiterung der keratinisierten Gingiva.23 McGuire et al. publizierten Zehn-Jahres-Da­ten von Patienten, die mit beiden Tech­niken operiert wurden, und zeigte, dass ähnliche Ergebnisse mit Schmelz-Matrix-Proteinen im Vergleich zum Bindegewebstransplantat erzielt werden können.24 Vorteile der Schmelz-Matrix-Proteine bestehen in der einfachen Handhabung, der verkürzten Operationsdauer, dem kleineren Operationsgebiet, der schnelleren Wundheilung und da­mit verbunden in einer geringen intraoperativen Komplikationsrate. Als Nachteile aufzuzählen sind das ­fehlende Keratinisierungspotenzial und vermehrte Materialkosten. Somit bieten Schmelz-Matrix-­Proteine ähnliche Vor- und Nachteile wie Kollagenmatrizen, besonders hervorzuheben sind hier aber die beschleunigte Wundheilung und die einfache Handhabung.

Zusammengefasst stellt die Kombination von Bindegewebstransplantaten und Lappen- und Tunneltechniken den Goldstandard dar. In gut ausgewählten Fällen mit einem breiten Band an ­keratinisierter Gingiva und ausreichender Dicke kann auf xenogene Materialien ausgewichen werden.

Zusammenfassung und Tipps für den Praktiker

Gingivale Biotypen sollten im Zuge der PSI oder der parodontalen Befunderhebung identifiziert werden, da dies dort ohne Mehraufwand geschehen kann. Ungeachtet des jeweiligen Biotyps sollten mögliche Risikofaktoren so weit wie möglich beseitigt werden. Dazu gehört in erster Linie ein optimales Putzverhalten, um mechanische ­Irritationen zu vermeiden.

Der dünne Biotyp besitzt unabhängig von der Therapieform eine erhöhte Prävalenz, Rezessionen zu entwickeln. Deswegen sollten Pa­tienten unbedingt über Komplikationen wie Rezessionen und deren Folgen aufgeklärt werden. Die Deckung dieser Rezessionen gestaltet sich schwieriger und sollte immer mit einem Bindegewebstransplantat kombiniert werden, um vorhersagbarere Ergebnisse zu erhalten.

Der dicke Biotyp ist resistenter gegenüber äußeren Einflüssen. Die erfolgreiche Deckung von Rezessionen gestaltet sich bei diesem Biotyp einfacher. Es stehen verschiedene Alternativen zum Bindegewebstransplantat zur Verfügung. Die Inzidenz zur Parodontitis ist bei diesem Biotyp erhöht.

Eine ausführliche Literaturliste steht hier zum Download bereit.

Der Artikel ist in der Dental Tribune German Edition erschienen.

Foto: Autoren
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