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Parodontologie 15.09.2016

Therapie der parodontalen Entzündung und des Bone Remodeling – Therapeutisches Vorgehen

Therapie der parodontalen Entzündung und des Bone Remodeling – Therapeutisches Vorgehen

Die parodontale Therapie ist überholt und braucht ein Update – Teil 4

Der Autor geht davon aus, dass die lokal keimreduzierende Therapie am Parodontium eine lokal temporäre Therapie ist. Nach seiner Auffassung hat Parodontitis einen multifaktoriellen Ursachenkomplex.  

Der professionelle Therapiebeginn stellt die Voraussetzung und die Grundlage dar, aber ist nicht die Therapie und 
ist nicht ausreichend zum Stopp des Knochenabbaus. Zum Stopp des Knochenabbaus benötigen wir regelmäßig: 

  1. Therapie der Entzündung durch Umstellung des Patienten auf 
Effektive Mikroorganismen (EM) – Teil 1 (ZWP 4/16)
  2. Therapie des Bone Remodeling – Teil 2 und 3 (ZWP 5/16 und 6/16) 
  3. Ernährungs- und Lebensberatung – Materialbereitstellung für den 
Knochenstoffwechsel

Parodontitis ist gekennzeichnet durch Entzündung und Knochenabbau. Entzündungen entstehen durch Mikro
organismen (Teil 1), Knochenabbau durch verstärkt aktivierte Osteoklasten (Teil 2 und 3). Es gibt keine Mikroorganismen, die parodontalen Knochen abbauen. Unterschiedliche Ursachen, Bakterien und Osteoklasten brauchen auch unterschiedliche Therapien, Therapie der Entzündungen und des Bone Remodeling. Parodontaler Knochenabbau ist ein multifaktorielles Geschehen. Die Ausschaltung der Ursache 
Entzündung heißt nicht automatisch Stopp des Knochenabbaus.

Die Therapie des Bone Remodeling erfolgt mit einem Doxycyclin. Entscheidend ist, dass Doxycyclin in ausreichender Konzentration den Knochen erreicht. Es funktioniert als Antibiotikum und als Kollagenasehemmer. Trifft es auf Bakterien, erfolgt eine aktive Wanderung in das Bakterium hinein. 
Der antibiotische Part kommt zum Tragen und dieses Doxycyclin steht für die Kollagenasehemmung nicht mehr zur Verfügung. Vor der Therapie des Bone Remodeling ist folglich die Therapie 
der Entzündung zwingend erforderlich. Dadurch wird die Anzahl der Bakterien reduziert und Doxycyclin weniger verbraucht. Es ist immer eine durchschnittlich mikrobielle Belastung des Gewebes vorhanden. Aus diesem Grunde muss die Dosierung ausreichend hoch sein, damit Doxycyclin seine Kollagenasewirkung am Knochen wirksam entfalten kann. Zum Schutz des Mikroklimas erfolgt eine kurzzeitige Doxycyclin-Wirkung von maximal vier Stunden (Teil 3).  Tetracycline werden von natürlich vorkommenden Bakterien, den Streptomyceten, produziert. Die Streptomyceten gehören zur Gruppe der EM. Dieses erklärt auch die gute Verträglichkeit EM/Doxycyclin.

In der Entzündungsreduktion beansprucht der professionelle Part circa 
95 Prozent der Behandlungszeit. Hier werden die Voraussetzungen geschaffen. Die eigentliche Umstellung der 
Mikroorganismen von krankheits- und fäulniserregend zu aufbauend und 
lebensfördernd erfolgt dann durch 
die häuslichen EM-Anwendungen des Patienten. Die professionelle Therapie wird in 12 Teilschritte unterteilt.

1. Untersuchung

Diese erfolgt vor jeder Erst- und Recall-Behandlung und dient der 
Fokussuche, der Feststellung des Ist-zustands und der Verlaufskontrolle. 
Anhand dieser Untersuchung wird der Umfang und Abstand für die nächste 
erforderliche Behandlung festgelegt. 

  • Status Präsens, BOP, PUS, Gingivaund Schleimhautveränderungen, Frühkontakte, Kieferfehlstellungen, Zahnfehlstellungen, Karies- und Restaurationskontrolle 
  • Anamnese aktualisieren, Medikamentenplan, konsultierte Fachärzte, Nahrungsergänzungsmittel 
  • Antlitz-Diagnostik und bei Bedarf Beratung 
  • besondere Beachtung des Interdentalraumes, farbliche Veränderungen 
  • alle zwei Jahre Taschenmessung und aMMP8-Poolprobe, bei Indikation aMMP8-Einzelzahntest 
  • röntgenologische Untersuchung zur Unterstützung bei klinischen Verdachtsanalysen 

2. Motivation

Der Mensch ist von ca. einer Milliarde Mikroorganismen besiedelt und ohne diese nicht lebensfähig. Von diesen 
sind ca. 20 Prozent aufbauend und lebensfördernd, 50 Prozent neutral und 30 Prozent  krankheits- und fäulniserregend. Die Therapie basiert auf Unterstützung durch EM nach Prof. Higa. 
Sie ist darauf ausgerichtet, die positiven Mikroorganismen zu vermehren. Gelingt es, die positiven Mikroorganismen auf über 30 Prozent zu bringen, haben diese die Mehrheit. Die neutralen Mikroorganismen entscheiden sich immer für die Mehrheit und somit existieren 80 Prozent positive Mikroorganismen. Die positiven Mikroorganismen werden die krank machenden verdrängen, stark die körpereigene Abwehr 
unterstützen und gesunde parodontale Verhältnisse schaffen. Die Voraussetzungen schaffen wir dafür professionell, aber die Umstellung der Mikroorganismen erfolgt durch den Patienten mit häuslicher EM-Anwendung.

Etwa 90 Prozent der Mikroorganismen leben auf den Oberflächen Haut, 
Mund und Darm. Parodontitis signalisiert die Kapitulation des körpereigenen Abwehrsystems. Es macht folglich 
Sinn, in der Therapie alle drei Bereiche, Haut, Mund und Darm, mit ein
zubeziehen (Teil 1):  

  • Patient auf seine Schwachstellen hinweisen (intraorale Kamera, Spiegel). Alle Bereiche, besonders die schwierigen Prädilektionsstellen, sollten ausreichen berücksichtigt werden. 
  • Geeignete Hilfsmittel empfehlen, zeigen und demonstrieren; elektrische Zahnbürste, Interdentalbürste, Munddusche.
  • Umstellung des Patienten auf Effektive Mikroorganismen (EM)
    I. Mund: EMIKO Zahncreme
    II. Darm: EMIKO SAN
    III. Haut/Haare: EMIKO Seife/ EMIKO Waschlotion.  

3. Zahnsteinentfernung – 
Ultraschalltechnik

  • mit piezokeramischem Ultraschallantrieb  
  • größere Präzision, klar definiertes lineares Schwingungsverhalten in nur einer Richtung 
  • mit viel Spülfunktion zu verminderter Bakteriämie 
  • Instrument A – zum Entfernen von massiven Zahnsteinaufl agerungen 
  • Instrument PS zum grazilen Arbeiten, wenig Zahnstein, interdental, Restaurationsränder 

4. Konkremententfernung

  • mit viel Spülfunktion zur verminderten Bakteriämie 
  • Instrument PS zum Arbeiten in tiefen Taschen bis 7 mm, niemals tiefer – parodontale Verletzungen 

5. Belagentfernung supragingival 
mit AIR-FLOW (EMS)

  • nachdem der Zahnstein und die Konkremente entfernt wurden, entfernt ein Strahl aus Wasser, Luft, Erythritol, amorpher Kieselsäure und Chlorhexidin die restlichen weichen und harten Beläge 
  • Entfernung aus engen Stellen, in denen die Ultraschalltechnik zu grob ist 
  • nach AIR-FLOW die Zahnoberfl ächen niemals polieren

6. Behandlung tiefer Taschen 
über 7 mm

6.1 Konkremententfernung mit 
Vector (Dürr Dental)

  • tiefe Taschen ab 7 mm mit Vector-System 
  • lenkt die Ultraschalldynamik so um, dass eine streng lineare Instrumentenbewegung erzeugt wird 
  • Instrumente nach minimalinvasiven Kriterien gestaltet 
  • Kraftübertragung auch in tiefe Taschen mit ausreichender Kühlung ohne Traumatisierung der marginalen Gingiva, ohne unerwünschten Substanzabtrag, ohne Gefährdung von Zahnersatz

6.2 Subgingivales AIR-FLOW

  • subgingivale Belagentfernung nach Konkremententfernung mit Vector 
  • subgingivale Biofi lmentfernung mit weicher Einweg-Nozzle mit Tiefenmarkierung

7. Kontrolle und Korrektur der 
Zahnhalsüberempfindlichkeit 

  • generell alle Zahnoberfl ächen touchieren mit elmex SENSITIVE PROFESSIONAL (CP GABA) und zwei Minuten warten 
  • Kontrolle mit dem Luftbläser und Befragen des Patienten 
  • ziehende Zahnoberflächen werden mit Tooth Mousse (GC) oder Nd:YAG-Laser nachbehandelt 
  • keine denaturierenden Mittel oder Kunststoffe, diese können zu parodontalen Reizungen führen 
  • der Patient würde ein unangenehmes Ziehen bei kalter Luft oder kalten Getränken als sehr störend empfi nden, hieraus könnte eine subjektiv negative Bewertung der Gesamttherapie entstehen 
  • Kalziumprodukte wie elmex SENSITIVE PROFESSIONAL und Tooth Mousse müssen vollständig entfernt werden, dazu nutzen wir die Munddusche mit CHX – Kalzium würde mit Doxycyclin reagieren

8. Munddusche

  • CHX-Anwendung mit Absaugung durch den Behandler und nachfolgend drei Minuten einwirkend 
  • deutliche Reduktion der mikrobiellen Keimbelastung 
  • erreicht auch Prädilektionsstellen, z.B. Interdentalraum, Zahnfl eischtaschen bis 4 mm, Furkationen 
  • spült mit pulsierender Druckkraft gelöste Biofi lmpartikel und Kalziumreste heraus 

9. Patientenpflege, Kontrolle und Behandlung durch den Zahnarzt

  • persönlicher Kontakt zu dem Patienten 
  • Untersuchung, Kontrolle, Abarbeitung der festgestellten Mängel, Restaurationsränder, Karies 
  • auf Frühkontakte achten und korrigieren 
  • Kontrolle und Nacharbeitung der Zahnstein-, Konkrement- und Belagentfernung mit Lupenbrille und DIAGNOdent pen (KaVo) 
  • Festlegung des individuell nächsten Terminabstandes 

10. Zahnfleischtaschenspülung 
mit RinsEndo (Dürr Dental)

  • Druck-Saug-Taschenspülung mit konstantem Druck von 0,5 bar bis auf den Grund der Tasche 
  • keine iatrogene Taschenschädigung, keine Injektionsmöglichkeit, die Kanüle hat keine Spitze und ist 0,8 mm halbseitig offen 
  • Verhinderung des Aufbaus eines Überdrucks durch sofortiges Absaugen

11. Cervitec (Ivoclar Vivadent)  – Touchierung

  • Lackapplikation von Chlorhexidin und Thymol direkt auf die trockene Zahnoberfl äche 
  • freiliegende Dentintubuli werden dicht verschlossen 
  • wichtiger Schutz vor Überempfi ndlichkeiten, Zahnhalskaries, Randspaltkaries, Wurzelkaries 
  • keine sonst üblichen ChlorhexidinNebenwirkungen bei langer Präsenz von CHX 
  • geringere und langsamere Biofi lmRekolonisation 

12. Doxy-Gel und Reso-Pac 
(Hager & Werken) – Applikation

Die ersten elf Therapiepunkte dienen der Entzündungsreduktion und somit der Reduktion der Anzahl der Mikroorganismen. Die Entzündungsreduktion ist sehr wichtig. Dadurch wird die Menge der Mikroorganismen reduziert. Doxycyclin ist ein Antibiotikum. Um diese Wirkung entfalten zu können, wandert Doxycyclin in das Bakterium ein und ist dann für die Kollagenasewirkung nicht mehr vorhanden. Folg
lich ist Entzündungsreduktion extrem wichtig. Sie ist Voraussetzung und 
Vorbehandlung, aber nicht die Therapie des aus dem Gleichgewicht ge
ratenen Bone Remodeling.

Parodontaler Knochenabbau ist in der Regel ein multifaktorielles Geschehen. Es ist völlig egal, wodurch die Osteoklasten aktiviert wurden – Doxycyclin 
inaktiviert diese als eine rein chemische Reaktion, ohne jegliche Resistenzentwicklung.

Vorgehen

  • quadrantenweise relative Trockenhaltung mit Watterollen 
  • von oral die Interdentalräume mit Reso-Pac schließen 
  • parodontale Risikopatienten erhalten in alle Taschen und Interdentalbereiche eine kleine Menge Doxycyclin 
  • Doxy-Gel stabilisiert sich durch den Kontakt mit Gingivalflüssigkeit 
  • nach der Doxycyclin-Applikation den Bereich von vestibulär mit Reso-Pac verschließen 
  • der Patient erhält Verhaltenshinweise: vier Stunden lang nicht essen und nur wenig, nur kaltes, trinken 
  • vier Stunden keine kalzium- und magnesiumhaltigen Nahrungsmittel wie Milch, Jogurt, Käse und Quark essen 
  • Wundverband löst sich selbstständig nach vier Stunden auf, verschlucken ist völlig ungefährlich 

Zusammenfassung

Die professionelle Vorbehandlung zur Entzündungsreduktion und Ausschaltung lokaler Ursachen für einen parodontalen Knochenabbau ist die Vo
raussetzung, aber nicht die Therapie. Essenziell ist die Motivation des Patienten zur Anwendung von Effektiven Mikroorganismen (EM) sowie die Ernährungslenkung zur Unterstützung eines ausgeglichenen Bone Remodeling und einer individuell angepassten Blutbildung und Blutversorgung.

Die Therapie des Bone Remodeling erfolgt mit lokalem Doxycyclin und wird effektiver bei Abnahme der mikrobiellen Belastung in der lokalen Region. 
Anders beim gegen Doxycyclin resistenten Patienten; hier steht unabhängig von dem Grad der mikrobiel
len Belastung die sofortige volle Kollagenasewirkung zur Verfügung. Regelmäßige Nachbehandlungen sollten im individuell richtigen Abstand 
erfolgen. Der jeweils richtige Recall-
Abstand muss ständig kontrolliert und überwacht werden. 

Foto: © Ocskay Bence – fotolia.com
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