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Prophylaxe 10.06.2016

Dauerbrenner: Hygiene- und Infektionsprävention

Dauerbrenner: Hygiene- und Infektionsprävention

Vorschriften, die sich mit Hygiene befassen, gibt es reichlich. Dies mag daran liegen, dass Körper und Gesundheit absolut geschützte Rechtsgüter sind, sodass sich die Gesundheitspolitik aufgefordert fühlt, durch stetig neue Vorschriften die Gesundheit zu schützen. Das mag wählerwirksam und – soweit niedergelassene Ärzte und Zahnärzte davon betroffen sind – auch verlockend sein, weil die Umsetzung der zahllosen Vorschriften und die dadurch verursachten Kosten den jeweiligen Praxisinhaber (und sonst niemanden) treffen.

Allerdings sind Ärzte und Zahnärzte, anders als Krankenhäuser, bislang nie durch „Katastrophenmeldungen“ öffentlich aufgefallen. Woher also dieser Eifer? Vermutlich sind Arzt- und Zahnarztpraxen „Kollateralschäden“ des Krankenhausbereiches und das, obwohl das Hygieneniveau in Zahnarztpraxen anerkanntermaßen hoch ist.

Überwachung

Um die Überwachung der Infektionshygiene kümmern sich in den verschiedenen Bundesländern unterschiedliche Behörden und Ämter. In NRW erfolgt die Überwachung durch die untere Gesundheitsbehörde, sprich die Gesundheitsämter. In anderen Bundesländern sind beispielsweise die Gewerbeaufsichtsämter tätig. Art, Frequenz, Dauer, Umfang, Tiefe und Kosten der Maßnahmen werden unterschiedlich gehandhabt. Dies erinnert an die Anfangszeit der Überwachungsmaßnahmen nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) und der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV). Selbst zwischen den Aktivitäten einzelner Behörden oder Ämter desselben Bundeslandes können erhebliche Unterschiede bestehen. Da könnte teilweise der Eindruck entstehen, dass einzelne Prüfer „Steckenpferde reiten“. Des Weiteren gibt es Abgrenzungsprobleme zu den Überwachungsmaßnahmen nach MPG, so­­dass es im schlechtesten Fall zu überflüssigen Doppelüberprüfungen kommen kann. Wer also die Sinnhaftigkeit solcher Hygieneüberwachungen trotz bereits bestehender, nachhaltiger Aktivitäten der unterschiedlichsten Akteure (z. B. auch der Zahnärztekammern) nicht infrage stellen möchte, wünscht sich zumindest Maßnahmen, die als sinnvoll, nachvollziehbar, angemessen und verhältnismäßig akzeptiert werden können.

Rechtsgrundlagen der Überwachung

Die wesentlichen Rechtsgrundlagen sind:

  • Infektionsschutzgesetz (IfSG)
  • Hygieneverordnungen der Länder
  • RKI-Empfehlungen, insb. die RKI-Empfehlung 4/2006 „Infektionsprävention in der Zahnarztpraxis – Anforderungen an die Hygiene“
  • usw. (z. B. Arbeitsschutzvorschriften wie TRBA 250 „Biologische Arbeitsstoffe“)

Betroffen sind u. a.:

  • Krankenhäuser
  • Einrichtungen für ambulantes Operieren
  • Tageskliniken
  • Arzt- und Zahnarztpraxen

„Kann“- und „Muss“- Überwachungen nach IfSG

Das Infektionsschutzgesetz unterscheidet „Kann“- und „Muss“- Überwachungen. Ohne näher auf die Einzelheiten einzugehen, sind Zahnarztpraxen, in denen invasive Eingriffe (z. B. Implantationen, Augmentationen, Extraktionen) vorgenommen werden, keine Einrichtungen des ambulanten Operierens. Sie unterliegen damit „nur“ der sog. „Kann“-Überwachung. Daher müssen Zahnarztpraxen auch weder eine Infektionsstatistik, noch eine Statistik über den Antibiotika­einsatz führen. Es ergibt sich auch keine sektorenübergreifende Informationspflicht.

Vermutungswirkung

Das IfSG enthält in § 23 Abs. 3 den Hinweis, dass die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft (im Bereich der Infektionshygiene) vermutet wird, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI beachtet worden sind. Für Zahnarztpraxen einschlägig ist insbesondere die RKI-Empfehlung 4/2006 „Infektionsprävention in der Zahnarztpraxis – Anforderungen an die Hy­giene“. Diese enthält die nachfolgenden Inhalte:

  1. Risikobewertung
  2. Infektionspräventive Maßnahmen am Pa­tienten
  3. Infektionspräventive Maßnahmen des Behandlungsteams
  4. Aufbereitung von Medizinprodukten (in Westfalen-Lippe nicht als Standard anerkannt)
  5. Wasserführende Systeme
  6. Reinigung und Desinfektion von Abformungen und zahntechnischen Werkstücken
  7. Flächendesinfektion und Reinigung
  8. Waschen von Berufs- und Schutzkleidung
  9. Entsorgung
  10. Qualitätssicherung
  11. Bauliche Anforderungen
  12. Rechtliche Rahmenbedingungen

Wenn der Zahnarzt (neben weiteren) die hier gegebenen Hinweise beachtet, wird folgerichtig vermutet, dass er den Stand der medizinischen Wissenschaft auf dem Gebiet der Infektionsprävention einhält. Das ist schon aus dem Grund wichtig, weil der Gesetzgeber in § 630h Abs. 1 BGB (Patientenrechtegesetz/Behandlungsvertrag) ausdrücklich festgestellt hat, dass ein Fehler des Behandelnden vermutet wird, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war (und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat). Auch die Einhaltung des Hygiene­standards wird vom Gesetzgeber als vollbeherrschbares Risiko eingestuft. Die Regelung des § 630h Abs. 1 BGB führt freilich nicht dazu, dass auto­matisch sämtliche, beim Patienten eingetretenen Gesundheitsschäden, dem Arzt zugerechnet werden. Will der Patient demnach Schaden­ersatzansprüche wegen erlittener Gesundheitsschäden aufgrund des Nichteinhaltens von Hygienestandards geltend machen, muss er im Haftungsprozess beweisen, dass

  • ein voll beherrschbares Behandlungsrisiko vorlag und
  • dieses den konkreten Gesundheitsschaden des Patienten verursacht hat.

Kann der Zahnarzt jedoch beweisen, dass er die einschlägigen RKI- Empfehlungen (insb. 4/2006) beachtet hat, entfällt durch die Vermutungswirkung des IfSG die Vermutungswirkung des BGB.

Verordnung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (HygMedVO NRW)

Sie ist seit dem 01.04.2012 für Zahnärzte in NRW zu beachten (in anderen Bundesländern gelten ggf. abweichende Vorgaben aus den dortigen Hygieneverordnungen) und enthält für den Zahnarzt folgende drei Pflichten:

  1. Benennung von Hygienebeauftragten (schriftlich, unter schriftlicher Angabe ihrer Befugnisse, ZFA gilt als qualifiziert) Formular hier abrufbar.
  2. Vorhalten eines individuellen, auf die Praxis zugeschnittenen Hygieneplans.
  3. Mind. jährliche Unterweisung zum Hygieneplan und Dokumentieren der Unterweisung. Formular hier abrufbar.

Allgemeine Tendenz zu erhöhten Anforderungen

Es ist nicht nur so, dass der Zahnarzt im Bereich der Hygiene bereits zahllose Vorschriften zu beachten hat, sondern hinzu kommt noch, dass diese – entgegen vollmundiger Versprechen der Gesundheitspolitik nach „Entbürokratisierung“ – immer komplizierter werden. Hierfür zwei Beispiele:

  1. MPG
  • KRINKO/BfArM-Empfehlung 11/2001: 11 Seiten
  • KRINKO/BfArM-Empfehlung 10/2012: 67 Seiten

   2.Infektionshygiene

  • KRINKO-Empfehlung zur Händehygiene (3/2000): 4 Seiten
  • Geplante Neufassung „Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens“: 70 Seiten

Gerade in Zeiten von SMS, Twitter, Google und Co. ist kaum noch ein Erwachsener dazu in der Lage, dröge Ausführungen im Umfang von 70 Seiten zu verinnerlichen und vor allem rundum zu beachten. Es wäre stattdessen sinnvoller, die Vorgaben auf das absolute Mindestmaß des konkret zu Beachtenden zu reduzieren.

Was sollte nun der Zahnarzt beachten?

Vorgaben dafür gibt es genug. Orientierung geben bekannte Checklisten von Gesundheitsämtern, zum Beispiel diese.

Typische Mängel im Rahmen von Praxisbegehungen

  • Individualisierter Hygieneplan gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) liegt nicht vor oder ist nicht aktuell.
  • Der Hygieneplan wurde beispielsweise lediglich von einem Hersteller von Medizinprodukten übernommen und nicht weiter ergänzt.
  • Keine Arbeitsanweisungen zur Behandlung infektionsgefährdender Patienten.
  • Falscher Umgang mit Flächendesinfektionsmitteln.
  • Keine Angaben zur Dosierung, keine Dosierungshilfe, für Flächen ungeeignetes Desinfektionsmittel, nicht VAH-geprüft.
  • Sprühdesinfektion statt Flächendesinfektion.
  • Keine Einmalgebinde bei Händedesinfek­tionsmitteln.
  • Händedesinfektionsmittel dürfen nur unter sehr strengen Auflagen in Spender umgefüllt werden, der vorher nach den Hersteller­angaben aufbereitet wurde.
  • Am Handwaschplatz keine „handfrei“ bedienbaren Seifen- und Händedesinfek­tionsmittelspender, keine Einmaltücher, keine Wandspender.
  • Kein Anbruchdatum und Mindesthaltbarkeitsdatum (MHD) nach Herstellerangaben auf dem Händedesinfektionsmittelspender vermerkt.
  • Instrumentenwannen veraltet/spröde.
  • Reinigungs- und Desinfektionspläne fehlen.
  • Nicht für jeden Raum steht, wie benötigt, ein Reinigungs-und Desinfektionsplan zur Verfügung.
  • Die Reinigung der Böden wird nicht ordnungsgemäß durchgeführt.
  • Keine „Zwei Eimer“-Methode; die Wischlappen werden nicht nach der Benutzung hygienisch aufbereitet, die Eimer werden nicht richtig gereinigt, die Reinigungs- und Des­infektionspläne werden nicht eingehalten, ein Putzmittelraum fehlt.
  • Der Impfstatus der Praxismitglieder ist nicht aktuell.
  • Die Praxiswäsche wird nicht ordnungsgemäß behandelt.
  • Die Bekleidung muss gesondert erfasst und gewaschen werden (60° mit einem VAH-geprüften Mittel).
  • Abgelaufene Medizinprodukte in den Schränken.
  • Das Anbruchdatum auf den Medikamenten fehlt.
  • Im Medikamentenkühlschrank für kühlpflichtige Medikamente fehlt ein Minimum-­Maximum-Thermometer.
  • Es fehlen Fliegengitter an den Fenstern der Behandlungsräume und des Aufbereitungsraumes.
  • Es werden keine jährlichen Wasserbeprobungen der Dentaleinheiten durchgeführt.
  • Die Klimaanlagen werden nicht regelmäßig gewartet.

Häufigste Mängel in Einrichtungen für ambulante Operationen (ärztlicher Bereich)

  • Hygienepläne gem. Infektionsschutzgesetz (IfSG) fehlen oder sind nicht ausreichend ausgearbeitet. Häufig werden Standardpläne (vom Vertreter der Desinfektionsmittelfirma ausgehändigt) vorgelegt, sodass die Verfahrensanweisungen nicht auf den jeweiligen Praxisablauf abgestimmt sind („Pseudo-Plan für das Gesundheitsamt“).
  • Reinigungs- und Desinfektionspläne fehlen.
  • Es werden keine VAH-(Verbund für Angewandte Hygiene-)gelisteten Mittel eingesetzt.
  • Oft wird eine großflächige Sprühdesinfektion durchgeführt. Somit keine effektive Flächendesinfektion, die zudem schädlich für den Anwender ist.
  • Desinfektionsmittelbehälter werden häufig unsachgemäß nachgefüllt.
  • Falscher Umgang mit Desinfektionsmittellösungen, keine Ansetzdaten, Wannen ohne Deckel.
  • Handwaschbecken sind nicht entsprechend mit Wandspendern für Händedesinfektionsmittel, Flüssigseife und Papierhandtücher aus­gestattet. Die Hautpflege fehlt, der Hautschutzplan liegt nicht vor. Die richtige Händedesinfektion (5 Schritte) wird nicht durchgeführt.
  • Fehlende Handwaschbecken in Behandlungsräumen, mit Überlauf und nicht berührungslos.
  • Häufiges Wiederaufsetzen von Kanülenkappen.
  • Keine Anbruchdaten auf Seifen- und Desinfektionsmittelflaschen.
  • Die Praxiswäsche wird oft zu Hause gewaschen. Lagerung der sauberen Wäsche bzw. Abwurf der benutzten Wäsche ist zu beanstanden. Arbeitskleidung und Straßenkleidung werden oft zusammen aufbewahrt.
  • Das Reinigungspersonal ist nicht ausreichend eingebunden bzw. eingewiesen.
  • Putzmittelräume fehlen oder sind nicht entsprechend ausgestattet. Die Reinigungsutensilien sind hygienisch zu beanstanden.
  • Behandlungsliegen, patientennahe Flächen sind beschädigt, sodass keine Flächendesinfektion gewährleistet ist.
  • Temperaturkontrollen in Medikamentenkühlschränken fehlen.
  • Kantenübergänge an Fußböden und Wände sind mangelhaft, Fugen sind defekt.

Tipps

Überprüfen Sie jetzt anhand der Mängellisten Ihre Praxis. Bei angekündigter Begehung: Nutzen Sie zur Vorbereitung bekannte Checklisten der Gesundheitsämter und informieren Sie sich auch bei Ihrer Kammer.

Weitere Informationen finden sich auf den folgenden Webseiten:

Foto: © Syda Productions – fotolia.com
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