Foto: © Dr. Sven Egger

Originaltitel: “Formveränderung mit direkten Kompositrestaurationen im Front- und Seitenzahnbereich”

Mit der Anwendung von Mikrohybridkompositen und der Schichttechnik von Schmelz- und Dentinkompositen¹ wurden Modifikationen der Zahnform wie z. B. das Schließen von Diastemata, interdentalen „schwarzen Dreiecken“ oder die Korrektur eines unregelmäßigen Inzisalkantenverlaufs Ende der 90er-Jahre praktisch und minimalinvasiv nochmals deutlich in ihrer Qualität verbessert.¹⁴ Die Silikonschlüsseltechnik wurde ursprünglich für direkte Klasse IV- und V-Restaurationen entwickelt, eignet sich jedoch auch für kleinere Formkorrekturen, etwa bei unregelmäßigem Inzisalkantenverlauf. Heute umfasst das übliche Verfahren für Frontzahnrestaurationen eine Kompositschichttechnik, unterstützt durch einen Silikonschlüssel, der auf einem Wax-up beruht.²

In diesem Beitrag wird die Behandlung einer Patientin mit guter allgemeiner Gesundheit vorgestellt. Die Ausgangssituation in diesem Patientenfall zeigt eine durch Engstand und parodontale Destruktion unschöne Frontbezahnung. Die Patientin wünscht sich aufgrund ihrer hohen Lachlinie eine Verbesserung der ästhetischen Situation mit möglichst „einfachen Mitteln“.

Allgemeinmedizinische und zahnmedizinische Anamnese

Die Patientin wies keine Erkrankungen auf und nahm keine Medikamente ein. Sie unterzog sich in jüngster Vergangenheit einer Parodontitisbehandlung und befand sich im regelmäßigen Recall. Aufgrund der parodontalen (Vor-)Erkrankung mussten vor einigen Jahren die Zähne 26 und 27 entfernt werden. Sie kam nun für eine zweite Meinung bezüglich ihrer unbefriedigenden Frontsituation sowie dem Wunsch nach einem In-Office-Bleaching zu uns. Sie wünschte sich, ihr Lächeln mit einfachsten Mitteln wieder schöner zu gestalten.

Klinischer Befund der roten und weißen Ästhetik

Im Ober- und Unterkiefer zeigt sich ein ausreichendes Band an keratinisierter Schleimhaut. Es liegt ein Biotyp mittlerer Gewebestärke vor. Die Patientin verfügt über eine normal geformte (hypermobile) Oberlippe. Die Lachlinie verläuft hoch (Gummy Smile). Die Zahnlänge in der Oberkieferfront empfindet die Patientin als ausreichend lang. Das entspannte Lächeln zeigt ca. zwei Drittel der Frontzahnlänge.

Klinischer Befund des Dentalstatus

Es zeigen sich ovale Zahnformen im Oberkiefer. Die ursprüngliche anatomische Kauflächenstruktur in den Seitenzahnbereichen ist vorhanden. Die Zahnfarbe entspricht dem Alter der Patientin. Der Unterkieferzahn 31 erscheint gelblicher als die Restbezahnung im Unterkiefer. Die Patientin wünschte sich hier eine Verbesserung der jetzigen Situation.

Diagnosen

Aus der klinischen und röntgenologischen Befundung leiteten sich die folgenden Diagnosen ab:

• Myoartropathie
• Parafunktion – Pressen und Knirschen – mit sichtbarem Zahnhartsubstanzabrieb (Attrition)
• Störung der statischen und dynamischen Okklusion (ungenügende Eckzahnführung)
• Latero- und Protrusionsfacetten
• Mediotrusionsvorkontakte (Elongation 37)
• unregelmäßiger Schneidekantenverlauf (Engstand Oberkieferfront- zahnbereich)
• ein prothetisch (Freiendsituation Regio 26, 27) und konservierend (Zahn 31 Verdacht auf Parodontitis apikalis, Vitalitätstest fraglich) insuffizient versorgtes Erwachsenengebiss (Abb. 1–4)

Abb. 1a: OPT Ausgangsituation © Dr. Sven Egger

Abb. 1b: Front in Okklusion © Dr. Sven Egger

Abb. 2: Laterotrusion rechts © Dr. Sven Egger

Abb. 3: Laterotrusion links © Dr. Sven Egger

Abb. 4: Volles Lachen (Behandlungsbeginn) © Dr. Sven Egger

Abb. 5: Das Clinometer nach Behrend (Amann Girrbach) ist als „Hilfs tool“ zur Ermittlung der idealen Zahnachsenstellungen und des Schneidekantenverlaufs nach erfolgter Gesichtsbogenübertragung hilfreich. © Dr. Sven Egger

Abb. 6: Axiografie (instrumentelle Funktionsanalyse) © Dr. Sven Egger

Abb. 7: Zentrikbissnahmne mit Frontjig nach Gutowski (vor Registrierung Deprogrammierung der Kaumusukulatur mittels Aqualizer) © Dr. Sven Egger

Abb. 8a: Artikulation in RP © Dr. Sven Egger

Abb. 8b: Bruxcheckerevaluation © Dr. Sven Egger

Abb. 9: Entfernung Vorkontakte © Dr. Sven Egger

Abb. 10: Wax up in RP © Dr. Sven Egger

Abb. 11: Ansicht Wax up von Okklusal © Dr. Sven Egger

Abb. 12: Appliziertes Bleichgel unter relativer Trockenlegung. © Dr. Sven Egger

Abb. 13: Absolute Trockenlegung mit Kofferdam, Zuschneiden des via Wax up hergestellten Silikonschlüssels (Elite Transparent, Zhermack). © Dr. Sven Egger

Abb. 14: Isolierung der Nachbarzähne mit Teflonband. © Dr. Sven Egger

Abb. 15: Korrektur der Höckerspitzen/Inzisalkanten 15-12 in einem Arbeitsschritt. © Dr. Sven Egger

Abb. 16: Fertig ausgearbeitete und polierte Inzisalkantenrekonstruktionen im Sinne einer funktionellen (Eckzahnführung) und minimalinvasiven Therapievariante. © Dr. Sven Egger

Behandlungsplan

Nach der Befundaufnahme und professioneller Zahnreinigung erfolgte die klinische Funktionsanalyse, eine Abformung zur Herstellung von Situationsmodellen und die Aufnahme des Fotostatus sowie die Clinometerregistrierung (Abb. 5). Das Clinometer nach Behrend (Amann Girrbach) ist als „Hilfstool“ zur Ermittlung der idealen Zahnachsenstellungen und des Schneidekantenverlaufs nach erfolgter Gesichtsbogenübertragung hilfreich. Hierbei findet ein „Laboranalog“ des klinischen Gerätes Verwendung, das vom Zahntechniker vor den Artikulator „geschaltet“, eine achsen- und schneidekantengerechte Aufwachsung gestattet.

Zudem erfolgte die individuelle Gesichtsbogenübertragung, die Condylografie (Axiografie, Abb. 6), die Bissnahme in zentrischer Kondylenposition³ (Abb. 6 und 8) nach Deprogrammierung der Kaumuskulatur⁴ mit einem Aqualizer mittels Front-jig aus Komposit (GC Bite Compound, Abb. 7–9) nach Gutowski⁵ sowie die Erstellung des Wax-up-/Mock-ups⁶ (Abb. 10 und 11).

Vorbehandlung und definitive Versorgung

Im Unterkiefer wurde eine neue vertikale und horizontale Relation in retrudierter Position (RP, zentrische Kondylenposition) im Sinne eines synoptischen Behandlungskonzeptes^7–9 mittels Einschleiftherapie anhand des nach RP-Modellanalyse erstellten Einschleifprotokolls, etabliert. Zudem erfolgten direkte Kompositaufbauten an den Zähnen 13-25 (Tetric Evo Ceram, Ivoclar Vivadent) anhand des Wax-ups (Abb. 12) mittels transparenter Silikonschlüssel (Elite Transparent, Zhermack; Abb. 13).¹⁰ Es wurde eine reine Schmelzätzung der zu behandelnden Zahnoberflächen ohne Präparation durchgeführt. Dafür wurde die Schmelzoberfläche mit Aluminiumoxidpulver der Korngröße 27 µm mit einem Strahlgerät (Rondoflex, KaVo) im Sinne einer minimalinvasiv orientierten konservierenden Therapievariante leicht angeraut. Die Isolierung der Nachbarzähne erfolgte mit Teflonband (Abb. 14). Anschließend wurde das vorgewärmte Kompositmaterial (Empress Direct Enamel A1, Ivoclar) in den Silikonschlüssel eingebracht und dieser dann „sequenziell“ auf die zu behandelnden Zahnoberflächen 15-21, 23 und 24 aufgesetzt (Abb. 15). Die Transparenz des Silikons ermöglicht eine vollständige Polymerisation durch die angewendete Lichtquelle. Die Inzisalkantenrekonstruktionen wurden nach dem Konzept einer funktionellen Eckzahnführung fertig ausgearbeitet und poliert. Zusätzlich wurde der Patientin eine begleitende Kieferphysiotherapie zur Unterstützung der Adaptation an die neue VDO11–13 verordnet. Im Ober- und Unterkiefer 6-6 wurde ein In-Office-Bleaching vorgenommen, um die Zahnfarbe einheitlich zu gestalten.

Zur definitiven Versorgung sollte die Freiendsituation der Zähne 26 und 27 zur stabilen Abstützung im Seitenzahnbereich geschlossen werden. Das Resultat zeigt eine harmonische Smile Line. Die vermeintliche farbliche Diskrepanz in Abbildung 16 ist der Austrocknung der Zähne bedingt durch die Trockenlegung mit Kofferdam geschuldet und wird sich nach der Rehydrierung durch den Speichel entsprechend farblich anpassen.

Diskussion/Epikrise

Grundsätzlich stand die Diskussion einer endodontischen Behandlung von Zahn 31 (nach Verfärbung aufgrund eines Traumas in der Vergangenheit und dem Wunsch nach einer Aufhellung, welche nach Ansicht des Verfassers nur mit einem internen Bleaching nach vorangegangener endodontischer Versorgung hätte realisiert werden können) als auch die Korrektur des asymme trischen Gingivaverlaufs im ästhetischen Oberkieferfrontzahnbereich (21, 22) bei hoher Lachlinie und/oder prothetischer Behandlung der Freiendsituation Regio 26, 27 im Raum. Nach Abwägung sowohl ethischer als auch finanzieller Aspekte entschied sich die Patientin vorerst nur für die Korrektur/Verbesserung der Smile Line im Oberkiefer mit direkten Kompositaufbauten. Alternativ hätten die aufgrund des Attachmentverlusts entstandenen „schwarzen Dreiecke“ im Interdentalbereich zusätzlich noch mit Komposit „geschlossen“ werden können. Parodontalchirurgische (Weichgewebeoptimierung) und prothetische (Freiendsituation Regio 26, 27) Maßnahmen möchte sie aus finanziellen Überlegungen vorerst zurückstellen. Die klinische und instrumentelle Funktionsanalyse als integraler Bestandteil eines synoptischen Behandlungskonzepts diente in diesem Fall der Minimierung posteriorer Interferenzen bei bestehender Parafunktion (Pressen/Knirschen → siehe Bruxcheckerfolie) mittels Einschleiftherapie von HIKP nach RP (Elongation 37/Kippung 16, protrusive/retrusive Vorkontakte siehe Einschleifprotokoll) als Vorbehandlung für die spätere implantologische/prothetische Versorgung im Oberkiefer links. Die bereits erwähnte farbliche Diskrepanz nach dem Kompositaufbau ist zum einen der Austrocknung der natürlichen Zähne, bedingt durch die Trockenlegung mit Kofferdam geschuldet und zum anderen der, aus wirtschaftlichen Gründen, ausschließlich verwendeten Schmelzmassen. Alternativ hätte durch eine aufwendigere Mehrschichttechnik das Resultat möglicherweise noch verbessert werden können. Die Patientin zeigte sich dann im Anschluss an die hier durchgeführte Therapie mit dem Resultat äußerst zufrieden. Es zeigten sich stabile und gesunde Weichgewebsverhältnisse nach abgeschlossener konservierender Behandlung. Den entsprechenden Nachsorgetermin konnte die Patientin aus persönlichen Gründen (Umzug ins Ausland) bisher allerdings nicht wahrnehmen.

Der Einkaufsmanagerindex für die Privatwirtschaft – Industrie und Dienstleister zusammen – stieg im Februar bereits den vierten Monat in Folge, und zwar um 1,2 auf 51,1 Punkte. Er knackte damit die Wachstumsschwelle von 50 Zählern, wie der Finanzdienstleister S&P Global am Dienstag zu seiner monatlichen Unternehmensumfrage mitteilte. Von der Nachrichtenagentur Reuters befragte Ökonomen hatten lediglich mit einem leichten Anstieg auf 50,4 Zähler gerechnet. „Die deutsche Wirtschaft verzeichnete im Februar zum ersten Mal seit acht Monaten wieder Wachstum“, sagte S&P-Ökonom Phil Smith. „Auch der Arbeitsmarkt zeigte sich abermals robust, und der Geschäftsausblick hat sich weiter aufgehellt.“Damit wird eine schwere Winterrezession immer unwahrscheinlicher. Die Bundesbank geht davon aus, dass Europas größte Volkswirtschaft im laufenden ersten Quartal zum zweiten Mal in Folge schrumpfen wird, womit sie in eine sogenannte technische Rezession abrutschen würde. Im weiteren Jahresverlauf könnte es dann „langsam wieder aufwärtsgehen“, so die deutsche Notenbank.Besonders gut schlugen sich im Februar die Dienstleister. Hier kletterte das Barometer um 0,6 Punkte und erreichte mit 51,3 Zählern ebenfalls den höchsten Stand seit acht Monaten. Obwohl die Produktion wieder wuchs, blieb das Barometer für die Industrie mit einem Minus von 0,8 auf 46,5 Punkten deutlich unter der Wachstumsschwelle. Denn der Produktionsanstieg ging fast ausschließlich auf die stark nachlassenden Lieferkettenengpässe zurück, wodurch die Auftragsbestände schneller abgearbeitet werden konnten. Das Neugeschäft wies dagegen ein Minus aus. „Mit dem Abflauen der Lieferengpässe sanken auch die Einkaufspreise in der Industrie erstmals seit fast zweieinhalb Jahren“, so die Experten von S&P Global.

Das Literaturverzeichnis zum Beitrag ist hier aufrufbar.

Dieser Artikel ist in der ZT Zahntechnik Zeitung erschienen.