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Drei Muster, die sich überall wiederholen

Wer über Jahre die Abrechnung fremder Praxen führt, entwickelt ein Gefühl dafür, an welchen Stellen es hakt. Es sind erstaunlich wenige und sie wiederholen sich über Fachrichtungen und Praxisverwaltungssysteme hinweg.

Das erste Muster ist die Begründung, die keine ist. In der Rechnung steht ein Steigerungssatz oberhalb des 2,3fachen, in der Karteikarte steht „erhöhter Zeitaufwand“. Das ist ein Textbaustein. Er benennt kein Bemessungskriterium, das die Überschreitung im konkreten Fall trägt, und passt auf jede beliebige Leistung. Genau deshalb trägt er die eine nicht, um die es geht.

Das zweite Muster ist der fehlende Ausgangsbefund. Eine Begründung ist eine Aussage über eine Besonderheit und eine Besonderheit ist eine Abweichung. Fehlt der Befund, fehlt der Bezugspunkt, gegen den sich diese Abweichung bemisst. Die Begründung steht dann in der Luft, auch wenn sie sprachlich einwandfrei ist.

Das dritte Muster ist die uneinheitliche Handschrift. In Mehrbehandlerpraxen dokumentiert jeder anders, unterschiedlich ausführlich, mit eigenen Kürzeln. Für die Behandlung ist das meist unproblematisch. Für die Abrechnung bedeutet es, dass dieselbe Leistung je nach Behandler unterschiedlich belastbar dokumentiert ist. In wachsenden Praxen und in medizinischen Versorgungszentren wird daraus ein strukturelles Problem.

Der Verlust entsteht vor der Rechnung, nicht nach ihr

Der wirtschaftlich entscheidende Punkt wird fast immer übersehen. Honorar geht selten durch eine Beanstandung verloren. Es geht verloren, weil vorher reduziert wird.

Wer die Rechnung schreibt, die ZMV im Haus oder das externe Büro, sieht die dünne Dokumentation, kalkuliert das Rückfragerisiko und setzt den Faktor herunter. Der Vorgang ist rational. Er schützt die Praxis vor Auseinandersetzungen mit Patienten, Versicherern und Beihilfestellen und er hinterlässt keine Spur. In keiner Statistik steht, was nicht berechnet wurde. Die Praxis sieht eine unauffällige Faktorenverteilung und hält sie für ein Ergebnis. Sie ist ein Symptom.

Was Behandlungs- und Gebührenrecht verlangen

Die Dokumentationspflicht steht seit dem Patientenrechtegesetz im Bürgerlichen Gesetzbuch und gilt für jede Behandlung, gleich ob gesetzlich oder privat abgerechnet wird.

• 630f Abs. 1 BGB verlangt, die Patientenakte in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen. Diese Anforderung wird im Alltag am häufigsten unterschätzt. Ein Eintrag, der am Abend aus der Erinnerung ergänzt wird, verliert seinen Beweiswert mit wachsendem zeitlichem Abstand. Berichtigungen sind zulässig, allerdings nur so, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben. Das nachträgliche Glätten einer Karteikarte ist rechtlich das Gegenteil einer Verbesserung.
• 630f Abs. 2 BGB benennt, was aufzuzeichnen ist: sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Die Aufzählung funktioniert als Checkliste.
• 630h Abs. 3 BGB zieht daraus die beweisrechtliche Konsequenz. Ist eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht aufgezeichnet, wird vermutet, dass sie nicht getroffen wurde. Die Vermutung ist widerlegbar, die Last liegt bei der Behandlungsseite.

Die zweite Anforderung kommt aus dem Gebührenrecht und zielt in dieselbe Richtung. Nach § 5 Abs. 2 GOZ bildet der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Ein Überschreiten ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der Bemessungskriterien Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände der Ausführung es rechtfertigen; Kriterien aus der Leistungsbeschreibung bleiben außer Betracht. § 10 Abs. 3 GOZ verlangt, eine Überschreitung auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen.

Dieser Halbsatz ist die eigentliche Messlatte und er wird selten so gelesen. Adressat der Begründung ist weder die Kollegin im Abrechnungsbüro, noch der Sachbearbeiter der Versicherung, sondern der Patient. Eine Begründung aus Fachkürzeln erfüllt die Anforderung dem Buchstaben nach vielleicht, dem Zweck nach nicht. Wo sie den Zweck verfehlt, entsteht genau die Rückfrage, die man vermeiden wollte.

Beide Normenkreise ergeben zusammen eine schlichte Anforderung. Die Karteikarte muss den Befund tragen, aus dem sich die Besonderheit ergibt und die Begründung muss diese Besonderheit so benennen, dass ein Laie sie versteht.

Warum die Lücke nicht am Team liegt

An dieser Stelle folgt in vielen Beiträgen der Appell an mehr Sorgfalt. Er hilft nicht, weil er die Ursache verfehlt.

Dokumentiert wird zwischen zwei Patienten. Der Behandler diktiert im Gehen, die Assistenz tippt, das nächste Zimmer wartet. In dieser Situation ein leeres Freitextfeld anzubieten und Vollständigkeit zu erwarten, ist eine Fehlkonstruktion. Freitext unter Zeitdruck erzeugt Stichworte und das ist keine Nachlässigkeit, sondern das erwartbare Ergebnis.

Hinzu kommt die Perspektive. Wer am Stuhl dokumentiert, dokumentiert für die Behandlung und fragt sich, was beim nächsten Termin bekannt sein muss. Das ist fachlich richtig und beantwortet trotzdem nicht die Frage, die vier Wochen später in der Abrechnung gestellt wird, nämlich ob dieser Eintrag den angesetzten Faktor trägt. Solange das Werkzeug nur die erste Frage stellt, kann das Team die zweite nicht mitbeantworten. Es geht also weder um Motivation noch um Schulung, sondern um ein Werkzeugproblem.

Fünf Merkmale einer belastbaren Dokumentation

An diesen fünf Merkmalen lässt sich jede Lösung messen, unabhängig vom eingesetzten Praxisverwaltungssystem.

Gleichzeitigkeit. Der Eintrag entsteht am Stuhl, nicht in der Mittagspause. Alles, was den Aufwand im Behandlungszimmer erhöht, arbeitet dagegen, auch gut gemeinte Pflichtfelder.

Vollständigkeit im Sinne des Gesetzes. Maßstab ist die Aufzählung in § 630f Abs. 2 BGB. Ob sie abgearbeitet wird, darf nicht davon abhängen, ob jemand im richtigen Moment daran denkt.

Einheitlichkeit über alle Behandler. Derselbe Behandlungskomplex ergibt denselben Eintragsaufbau. In der Mehrbehandlerpraxis ist das die Voraussetzung dafür, dass Qualität überhaupt beurteilbar wird.

Anschlussfähigkeit an die Abrechnung. Der Eintrag enthält Ausgangsbefund und Besonderheit, also die Angaben, aus denen sich die Begründung nach § 10 Abs. 3 GOZ bilden lässt.

Nachvollziehbarkeit von Änderungen. Korrekturen bleiben als Korrekturen erkennbar. Ein System, in dem sich ein Eintrag spurlos überschreiben lässt, schafft ein größeres Risiko, als es behebt.

Die Selbstprüfung: zwanzig Einträge, fünf Fragen

Bevor eine Praxis über Werkzeuge nachdenkt, sollte sie ihren Stand kennen. Das geht ohne Berater und ohne Anschaffung.

Ziehen Sie aus dem vergangenen Quartal zwanzig Behandlungen, die Sie oberhalb des 2,3fachen Satzes berechnet haben. Nehmen Sie nicht die Fälle, an die Sie sich erinnern, sondern die zwanzig jüngsten. Öffnen Sie dazu jeweils den Karteikarteneintrag und beantworten Sie fünf Fragen mit Ja oder Nein.

1. Steht der Ausgangsbefund in der Akte? Nicht die Diagnose, sondern der Befund, aus dem sich die Besonderheit ergibt.
2. Benennt die Begründung ein konkretes Bemessungskriterium nach § 5 Abs. 2 GOZ, bezogen auf diesen Fall?
3. Würde ein Patient sie verstehen, wenn er sie ohne weitere Erläuterung liest?
4. Ist der Eintrag am Behandlungstag entstanden? Das Änderungsdatum im System beantwortet das.
5. Sähe der Eintrag bei einem anderen Behandler Ihrer Praxis genauso aus?

Zählen Sie die Neins. Erfahrungsgemäß liegt die Quote höher, als Praxen erwarten und sie verteilt sich ungleich. Frage 1 und Frage 5 fallen fast immer schlechter aus als Frage 2. Das zeigt, dass nicht die Formulierung das Problem ist, sondern die Grundlage, auf der sie steht.

Die Auswertung dauert etwa eine Stunde und liefert die einzige Zahl in diesem Zusammenhang, die aus der eigenen Praxis stammt und nicht aus einer Statistik.

Fazit

Die Dokumentation ist keine Pflichtübung neben der Behandlung. Sie ist die Grundlage, auf der das Honorar steht und zugleich die Verteidigungslinie, wenn eine Behandlung Jahre später in Frage gestellt wird. Beides entsteht im selben Moment und lässt sich später nur noch rekonstruieren. Wer diesen Moment besser ausstattet, löst zwei Probleme auf einmal. Wer ihn dem Zufall überlässt, bezahlt zweimal, in reduzierten Faktoren und in einer Beweislage, die im Ernstfall nicht trägt. 

Zur Person

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Christina Cordes-Escher ist seit dreißig Jahren in der zahnärztlichen Abrechnung tätig. Als Geschäftsführerin der Cordentis GmbH betreut sie mit ihrem Team Zahnarztpraxen, Kieferorthopäden und MKG-Praxen in Abrechnung, Praxisanalyse und Praxisentwicklung. Ihre Schwerpunkte sind Gebührenrecht und Dokumentationsqualität.