Caries profunda in der Wirtschaftlichkeitsprüfung

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In der Qualitätsbeurteilungsrichtlinie Überkappung (QBÜ-RL-Z) hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ausdrücklich das Prüfthema „Indikations­gerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa zur Förderung einer langfristi­gen Zahnerhaltung“ definiert. Konkret bedeutet dies, dass pulpanahe Maßnahmen einer besonderen Aufmerksamkeit bei der Dokumentation bedürfen, wenn die Honorare in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung einer Kürzung entgehen sollen. Es ist also in der Dokumentation nachvollziehbar festzuhalten, warum, wie und mit welchem Ziel behandelt wurde. Dazu sind Angaben zur Dia­gnose, der genaue Lokalisation der Caries profunda (Cp), zu den erhobenen Befunden und dem operativen Aufwand sowie zum verwendeten Material unerlässlich.

Dokumentationsbeispiele

Zu einer umfassenden Dokumentation gehören:

• Diagnose
  • indirekte Überkappung/direkte Überkappung:
    • nach vorheriger positiver/negativer Vitalitätsprüfung
    • bei fraglicher Vitalität
• Befundung
  • bei auffälligem/unauffälligem Perkussionstest
  • Cp war nach Rö-Bild zu erwarten/nicht
  • zu erwarten
  • keine Paro-Endo-Läsion
  • klinisch unauffällig/symptomlos vor Therapie
• Operativer Aufwand
  • Kavität breitflächig und sehr pulpennah
  • Kavität geht kaminartig in die Tiefe
  • im Bereich der Pulpenhörner extreme Nähe zur Pulpa

Es ist unerlässlich, dass nach der Behandlung alle erforderlichen Bausteine – Diagnose, Befundung und operativer Aufwand – lückenlos dokumentiert werden.

Unvollständige Patientenunterlagen

Nichts von alledem fand ich in den Patientenunterlagen eines Zahnarztes, der mir Patientenkarteikarten zur Durchsicht für die Vorbereitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu den Gebührennummern 13c (F3), 25 (Cp) und 28 (VitE) übermittelt hatte. Zusätzlich zum Prüfquartal war gemäß der Einladung ausdrücklich vorgesehen, dass auch die Behandlungsverläufe der Vor- und Nachquartale in die Bewertung einbezogen werden, einschließlich der Röntgenunterlagen.

Beispiel
Zur Veranschaulichung einer unzureichenden Dokumentation hier ein Beispiel:

• Zahn 44
  • Vipr: 44+ positiv mit Kältespray, L1
  • Cp: Exkavieren, indirekte Überkappung Calcimol
  • F4 modv: SDA-Füllung

Hierbei fehlen genau die Elemente, die zuvor genannt wurden: Diagnose, Befundung und operativer Aufwand. Also ein Karteieintrag nach „alter Schule“, wie er vor 35 Jahren üblich war. Damals war es zudem nicht gebräuchlich, Patienten über die vorgesehene Behandlung aufzuklären, und so fehlt hier auch eine Dokumentation zur Aufklärung und insbesondere zur Sicherungsaufklärung, bei der es darum geht, über notwendige Folge­termine zur Kontrolle des Heilerfolgs zu informieren.

Dies fordert die Behandlungsrichtlinie des G-BA unter B III Ziffer 8:

„In der konservierenden Behandlung hat die Erhaltung der vitalen Pulpa Vorrang. Bei Erhaltung der Zähne durch Methoden der Pulpaüberkap­pung und Wurzelkanalbehandlung soll in angemessenen Zeitabständen eine klinische und ggf. eine Sensibilitäts­prüfung- bzw. röntgenologische Kontrolle des Heilerfolges durchgeführt werden.“

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