Qualitätsmanagement 16.08.2022
Lückenlose Dokumentation in der Praxis: Wer schreibt, der bleibt
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Administrative Tätigkeiten sind aus dem Praxisalltag schon seit Langem nicht mehr wegzudenken und sozusagen zur Normalität geworden. Neben vielerlei anderen Verpflichtungen dieser Art rückte auch das Thema Dokumentation zahnärztlicher Leistungen im vergangenen Jahr stark in den Fokus. Der Grund dafür ist eindeutig in der Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QP-RL-Z) und der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie (Überkappung/QBÜ-RL-Z) zu suchen. Diese beschreiben die Anforderungen an die indikationsgerechte Erbringung einer zahnmedizinisch notwendigen Leistung und deren Nachvollziehbarkeit anhand von vollständigen Dokumentationen zu Befund, Diagnose, Aufklärung und Therapie. Ebenso sind vollständige Dokumentationsketten für die Einhaltung von Richtlinien sowie die Überprüfung von wirtschaftlichen oder unwirtschaftlichen Behandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung unabdingbar.
Erfahrungsgemäß wird das Thema Dokumentation nicht selten oberflächlich, wenn nicht sogar stiefmütterlich behandelt. Dies kann im Zweifelsfall zu einem bitteren Erwachen und zu signifikanten Honorarverlusten führen – selbst in Fällen, in denen die direkte Schuld gar nicht bei der Praxis liegt. Dies belegte erst kürzlich ein Fall, bei welchem eine Praxis durch eine EDV-Umstellung einen Datenverlust erlitt und dafür entsprechend geradestehen musste.
Im Streitfall gilt die Faustregel: Alles, was nicht ordnungsgemäß dokumentiert ist, kann auch nicht abgerechnet werden (§ 630h Absatz 3 BGB). Das führt nicht nur zu finanziellen Einbußen, sondern bisweilen auch zu rechtlichen Konsequenzen, z. B. im Bereich der Haftung, was die jüngsten Gerichtsurteile eindrücklich belegen. Zahnarztpraxen sollten sich also nicht auf den Zufall verlassen, sondern sich ausführlich über ihre Pflichten in puncto Dokumentation informieren.
Diese Informationspflicht ist ganzheitlich zu betrachten und bezieht sich nicht etwa nur auf die Personen, die unmittelbar damit betraut sind. Um die hohen Anforderungen zu erfüllen, müssen nicht nur die Mitarbeitenden in der Verwaltung umfangreiche Kenntnisse in den Themen Dokumentation und Abrechnung besitzen, sondern auch Behandelnde und Mitarbeitende in der Assistenz. Eine echte Teamarbeit also!
Zu einer korrekten, vollständigen und vor allem rechtssicheren Dokumentation gehören sämtliche Details, die mit den Patienten besprochen und vereinbart wurden.
Dies gilt auch bei der Anwendung der Neulandmethode. Wählt der Behandler eine Neulandmethode, hat er den Patienten über diesen Umstand sowie über die alternativen Behandlungsmethoden aufzuklären und darüber hieb- und stichfest Buch zu führen. Man spricht von einer Neulandmethode, wenn diese noch keine Standardmethode darstellt. Dieser Fall zeigt, dass eine Haftung eintreten kann, obwohl bei der Aufklärung (fast) alles richtig gemacht wurde.
Außerdem sind alle ausgeführten Behandlungsmaßnahmen inklusive der verwendeten Materialien festzuhalten – so fordert es die MDR (EU-Medizinprodukteverordnung). Produkte, die länger als 30 Tage im Mund verbleiben, müssen sogar mit der entsprechenden LOT-Nummer angegeben werden.
Im Bereich der neuen PAR-Richtlinien kommt der Dokumentation zudem eine besondere Rolle zu: Neben der Verordnung von Medikamenten sowie deren Einnahmehinweisen und Dosierungsangaben muss beispielsweise die patientenbezogene Begründung für den modifizierten Umfang der PAR-Behandlung im Krankenblatt festgehalten werden. Ebenso sind sämtliche durchgeführten Therapiemaßnahmen, einschließlich Anästhesie, mit Datum, Zahnangabe und Behandlung zu dokumentieren. In der Karteikarte ist u. a. auch spezifisch anzugeben, welche Einschleifmaßnahmen an welchen Zähnen durchgeführt wurden. Allein der Eintrag „108“ ist nicht ausreichend. Hiermit seien nur einige Beispiele genannt. Nicht zu vergessen ist aber, dass es diesbezüglich noch zahlreiche weitere Eckdaten gibt, die Berücksichtigung bei der Dokumentation finden müssen.
Was extrem aufwendig klingt, kann mit einigen Tipps und Tricks vereinfacht werden. Am Anfang steht die Entscheidung, mit welchen Hilfsmitteln die Dokumentation erfolgen soll. Je nach Art der Praxis und allgemeiner Organisationsauffassung eignen sich traditionelle Karteikarten oder ein professionelles EDV-System. Der Vorteil der EDV liegt klar auf der Hand: Die Notizen sind flexibel erweiterbar und dabei immer sauber und leserlich. Sie lassen sich in Sekundenschnelle im System auffinden und bei Bedarf können sie für Behandler, Patienten oder die Krankenkasse ausgedruckt werden. Und das Beste: Nach der einmaligen Definition und Anlage von Textbausteinen oder sogar ganzen Leistungsketten können diese, meist häufig wiederkehrenden Leistungen im Handumdrehen abgerufen werden. Das spart viel Zeit und Mühe für alle Beteiligten.
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Termine:
16. September 2022 in Leipzig
30. September 2022 in Berlin
9. Dezember 2022 in Baden-Baden
Mehr Informationen unter www.praxisteam-kurse.de.
