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Recht 14.09.2017

Herausgabe von Patientendokumentationen

Herausgabe von Patientendokumentationen

Aushändigung von Aufklärungs-, Einwilligungs- und Patientenunterlagen

Vielfach herrschen Unkenntnis oder Missverständnisse darüber, wann welche Patientendokumentationen dem Patienten ungefragt oder nur auf Anforderung zur Verfügung gestellt werden müssen. Aus aktuellem Anlass gehen Dr. Klaus Volker Schiller und Kollegen auf diese Problematik ein.

I. Problemaufriss

1. Anlässlich einer oralimplantologischen Behandlung obliegen dem Oralimplantologen Aufklärungs- und Dokumentationspflichten gemäß § 630 c Abs. 1 und Abs. 3 BGB, gemäß § 630 e Abs. 2 BGB und gemäß § 630 f BGB. In praxi herrschen vielfach Unkenntnis oder Missverständnisse darüber, wann welche Patientendokumentationen dem Patienten ungefragt oder nur auf Anforderung zur Verfügung gestellt werden müssen, oder ob ein Patient auf die Aushändigung von Patientendokumentationen, die von sich aus dem Patienten auszuhändigen sind, verzichten kann. Ebenso besteht vielfach Unkenntnis darüber, welche Konsequenzen es hat, wenn Unterlagen nicht ausgehändigt werden, obwohl eine Verpflichtung hierzu – sei es ungefragt oder auf Aufforderung des Patienten – besteht.

2. Die Beantwortung der angesprochenen Fragen richtet sich danach, ob es sich um die Aushändigung eines Aufklärungsbogens i.S.d. § 630 e Abs. 2 S. 1 Nr. 1 2. Hs. BGB, oder um einen Aufklärungsbogen über Behandlungsinformationen i.S.d. § 630 c Abs. 2 und Abs. 3 BGB, oder ob es sich um Unterlagen der Patientendokumentation i.S.d. § 630 f BGB handelt. Die Rechtslage ist für die einzelnen angesprochenen Dokumentationen unterschiedlich.

II. Aushändigung von Abschriften der Patientenaufklärung gemäß § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB

1. Bei der Patientenaufklärung im Sinne von § 630 e BGB handelt es sich um die Selbstbestimmungsaufklärung über die Eingriffs- und Risikoaufklärung, die von der Aufklärungsverpflichtung gemäß § 630 c BGB zu unterscheiden ist.1 Die Aufklärung gemäß § 630 e Abs. 1 BGB umfasst sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie.2

2. Gemäß § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB hat der Patient einen Anspruch darauf, dass ihm Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, unaufgefordert ausgehändigt werden. Dies ist in § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB ausdrücklich bestimmt. Sowohl nach dem klaren Wortlaut von § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB als auch nach dessen Sinn und Zweck reicht es nicht aus, dass der Aufklärungsbogen, soweit es sich um einen unterzeichneten Aufklärungsbogen handelt, lediglich archiviert wird.3 Ebenso reicht es nicht aus, dass der betreffende Aufklärungsbogen lediglich vom Patienten mit seinem Handy eingescannt wird. Der Wortlaut sowie der Sinn und Zweck von § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB sind eindeutig. Danach sind dem Patienten Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. Die Unterlagen sind nicht erst dann auszuhändigen, wenn der Patient sie verlangt, sondern sie müssen von dem Behandelnden ohne Aufforderung ausgehändigt werden.4 Erforderlich ist jedoch, dass es sich um Unterlagen handelt, die der Patient im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung in die Behandlung unterzeichnet hat. Vom Patienten nicht unterzeichnete Unterlagen müssen nicht ausgehändigt werden.

3. Streitig ist jedoch, ob zu den auszuhändigenden Unterlagen auch sog. unterstützende Informationsmaterialien gehören, die dem Patienten anlässlich der Aufklärung nur gezeigt wurden, die er aber nicht unterschrieben hat.5 Angesichts des unmissverständlichen Wortlautes von § 620 e Abs. 2 S. 2 BGB ist es indessen zutreffend, dass solche Unterlagen nicht davon erfasst werden.6 Höchstrichterliche oder eine sonstige herrschende Rechtsprechung liegt dazu jedoch bisher nicht vor. Derjenige, der keinerlei Risiko eingehen will, bevor die angesprochene Streitfrage höchstrichterlich entschieden ist, sollte auch diese Unterlagen aushändigen. Dies hat aber für den Behandelnden den Nachteil, dass er im Streitfall – ohne sich auf die vom Patienten unterzeichneten Unterlagen berufen zu können – erforderlichenfalls den Nachweis zu führen hat, dass der Patient auch diese unterstützenden Informationen zur Kenntnis genommen hat. Ferner hat er zu beweisen, wie diese Informationsmaterialien gestaltet waren. M.a.W.: Aushändigen sollte man grundsätzlich nur alle von dem Patienten unterzeichneten Aufklärungsbögen. Andernfalls bestehen die aufgezeigten Nachteile.7

4. Gemäß § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB sind dem Patienten Abschriften der von ihm unterzeichneten Unterlagen zu übergeben. Der Begriff „Abschriften“ ist umfassend zu verstehen. Erfasst werden Kopien und sog. Durchschreibesätze von Aufklärungsformularen. Die Abschriften müssen die erfolgten handschriftlichen Notizen beinhalten, die im Rahmen der Aufklärung gefertigt wurden. Es reicht somit nicht aus, dass der Patient lediglich eine Abschrift des unausgefüllten Vordruckes erhält.8 Nicht erforderlich ist dagegen, dass die Abschriften, die dem Patienten ausgehändigt werden, auch die eingeholte Unterschrift enthalten.9 Gleichwohl ist es empfehlenswert, dem Patienten die von ihm unterzeichneten Unterlagen auszuhändigen, damit es später keine Diskussion darüber geben kann, ob Veränderungen vorgenommen wurden. Sollte nach erfolgter Aufklärung und nach Unterzeichnung der entsprechenden Dokumentation eine erneute erweiterte Aufklärung erfolgen und dem Patienten in diesem Zusammenhang weitere Unterlagen zwecks Unterzeichnung vorgelegt worden sein, die er unterschrieben hat, gilt das zuvor Gesagte für diese Unterlagen entsprechend.10

5. Ebenso wie ein Patient gemäß § 630 e Abs. 3 BGB auf die Aufklärung gemäß § 630 e Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 BGB gemäß § 630 e Abs. 3 BGB verzichten kann, kann er dies auch auf die Aushändigung der von ihm unterzeichneten Patientenunterlagen.11 Ein entsprechender Verzicht muss jedoch – ebenso wie beim Einwilligungsverzicht in die Aufklärung – freiwillig und ernsthaft und ohne Beeinflussung des Arztes vom Patienten erteilt werden.12 Der entsprechende Verzicht kann zwar mündlich erklärt werden, indessen ist es ratsam, dass dieser Verzicht dokumentiert und von dem Patienten unterzeichnet wird; zumindest sollte der Verzicht in der Patientenakte festgehalten werden. Ein formularmäßig erklärter Verzicht ist jedoch unwirksam.13

6. Die Beweislast für die Aushändigung der Unterlagen gemäß § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB trägt der Behandelnde. Es empfiehlt sich daher, sich von dem Patienten eine schriftliche Empfangsbestätigung geben zu lassen, welche Unterlagen er erhalten hat. Dies nach Datum, Uhrzeit und Angabe des Aushändigenden.14 Wird gegen die Aufklärungspflicht des § 630 e Abs. 2 BGB verstoßen, hat dies Folgen hinsichtlich der Beweislast.15 Die Beweislast für die erfolgte notwendige Aufklärung hat nämlich der Behandelnde (§ 630 h Abs. 2 S. 1 BGB). Der Beweis über die erfolgte notwendige Aufklärung muss dann durch Zeugen i.V.m. dem unterzeichneten Exemplar des Aufklärungs- und/oder Einwilligungsbogens erfolgen, der nicht ausgehändigt wurde. Im Ergebnis sind die Folgen eines Verstoßes gegen § 630 e Abs. 2 S. 1 und S. 2 BGB allerdings nicht besonders schwerwiegend, wenn dem Patienten die von ihm unterzeichneten Aufklärungs-/Einwilligungsunterlagen nicht unaufgefordert herausgegeben wurden, wenn unterzeichnete Aufklärungs- und Einwillungsunterlagen vorliegen.16

III. Aushändigung von Patientenunterlagen i.S.d. § 630 f BGB aus der Patientendokumentation

1. Soweit es um die Aushändigung von Unterlagen aus der Patientendokumentation i.S.d. § 630 f BGB geht, hat der behandelnde Arzt nicht von sich aus – ungefragt – z. B. den in seinen Unterlagen befindlichen Anamnesebogen, auch wenn dieser vom Patienten unterzeichnet ist, auszuhändigen. Der Anamnesebogen gehört nämlich nicht zu den unaufgefordert herauszugebenden Unterlagen gemäß § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB. Soweit es um die Patientendokumentation i.S.d. § 630 f BGB geht, hat der Patient grundsätzlich gemäß § 630 g Abs. 1 BGB nur einen Anspruch auf Einsichtnahme in die vollständige ihn betreffende Patientenakte, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen.17 Ein rechtliches Interesse dafür benötigt der Patient nicht. Er muss deshalb sein Einsichtnahmeverlangen nicht rechtfertigen.18

2. Neben der Einsichtnahme kann der Patient gemäß § 630 g Abs. 2 S. 1 BGB auch elektronische Abschriften von der Patientenakte gegen entsprechende Kostenerstattung verlangen. M.a.W.: Unaufgefordert braucht der Arzt z. B. einen Anamnesebogen oder sonstige Patientenunterlagen i.S.v. § 630 f BGB nicht von sich aus dem Patienten aushändigen, sondern nur auf Verlangen und nur gegen entsprechende Kostenerstattung. Ein Anspruch auf Aushändigung von Abschriften entfällt gemäß § 630 g Abs. 1 BGB, wenn kein Einsichtsrecht aus erheblichen therapeutischen Gründen oder aus sonstigen erheblichen Gründen Dritter besteht. Denn wenn kein Einsichtsrecht besteht, kann kein entsprechender Anspruch auf Herausgabe von Abschriften der Patientendokumentation bestehen. Die Zurverfügungstellung der Abschriften kann gemäß § 811 Abs. 2 BGB davon abhängig gemacht werden, dass der Patient dafür einen Kostenvorschuss oder eine Sicherheit leistet.

IV. Aushändigung einer vom Patienten unterzeichneten Behandlungsinformation gemäß § 630 c Abs. 2 S. 1 und Abs. 3 BGB

1. Die Infopflicht gemäß § 630 c Abs. 2 S. 1 BGB ist – wie angesprochen – von der Aufklärungspflicht gemäß § 630 e BGB zu unterscheiden.19 Die Infopflicht gemäß § 630 c Abs. 2 S. 1 BGB betrifft die Erläuterung sämtlicher für die Behandlung wesentlicher Umstände und erstreckt sich gemäß § 630 c Abs. 3 BGB auch auf die voraussichtlichen Kosten der Behandlung.20 Für die Wirtschaftlichkeitsinformation ist gemäß § 630 c Abs. 3 BGB die Textform vorgeschrieben (§ 630 c Abs. 3 S. 1 BGB). § 630 c Abs. 2 oder Abs. 3 BGB sehen – anders als § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB – nicht ausdrücklich vor, dass der Behandelnde verpflichtet ist, die entsprechende Information gemäß § 630 c Abs. 2 BGB schriftlich zu geben und/oder sich die Information schriftlich vom Patienten bestätigen zu lassen und/oder dem Patienten von diesem unterzeichnete Unterlagen i.S.d. § 630 c BGB unaufgefordert auszuhändigen. § 630 c Abs. 3 S. 1 BGB bestimmt lediglich, dass die Wirtschaftlichkeitsinformation in Textform zu erfolgen hat. Weitere Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben zwar davon unberührt, jedoch ist auch dort nicht geregelt, ob der Behandelnde diese Informationen unaufgefordert dem Patienten aushändigen muss. Gleichwohl sollte auf § 630 c Abs. 2 und Abs. 3 BGB § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB analog angewendet werden, wenn dem Patienten schriftliche Behandlungsinformationen übergeben wurden, die er unterzeichnet hat. Dies bedeutet, dass der Behandelnde dem Patienten von sich aus die in Textform gegebenen Informationen gemäß § 630 c Abs. 2 und Abs. 3 BGB, die der Patient unterschrieben hat, aushändigen muss. Insoweit gilt das zu § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB Gesagte entsprechend. Wenn entsprechende Infobögen vom Patienten unterzeichnet sind, handelt es sich nämlich um vergleichbare Abschriften, wie sie in § 630 e Abs. 2 BGB aufgeführt sind. Da oftmals der Übergang zwischen allgemeinen Infos gemäß § 630 c Abs. 2 und Abs. 3 BGB sowie dem Aufklärungsbogen § 630 e BGB fließend sein kann, ist es geboten, § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB auf vom Patienten unterzeichnete Infos i.S.v. § 630 e Abs. 2 und Abs. 3 BGB analog anzuwenden. Höchstrichterliche Rechtsprechung hierzu liegt jedoch nicht vor. Die angesprochene Rechtsfrage muss daher als noch nicht geklärt bezeichnet werden. Wenn ein Behandler auf jeden Fall auf der sicheren Seite sein will, sollte er entsprechende Unterlagen, die ein Patient im Rahmen der allgemeinen Information und Aufklärung gemäß § 630 e Abs. 2 und Abs. 3 BGB unterzeichnet, auch diesem ohne ausdrückliches Verlangen von sich aus aushändigen.

2. Folgt man der hier vertretenen Auffassung, dass dem Patienten von ihm unterzeichnete Unterlagen i.S.d. § 630 c Abs. 2 S. 1 und Abs. 3 BGB unaufgefordert übergeben werden müssen, kann wegen der weiteren Konsequenzen daraus auf die vorstehenden Ausführungen unter II. 4) bis 6) zu § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB hinsichtlich der erfassten Abschriften, eines Verzichtes und der Rechtsfolgen eines Verstoßes dagegen Bezug genommen werden. Das dort Gesagte gilt entsprechend für § 630 c Abs. 2 und Abs. 3 BGB.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Artikel ist im Implantologie Journal 7+8/2017 erschienen.

Foto: Bankrx – shutterstock.com
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