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Recht 28.02.2011

Juristische Stolperfallen bei kosmetischen Behandlungen

Juristische Stolperfallen bei kosmetischen Behandlungen

Der Wunsch nach Schönheit und Ästhetik ist weitverbreitet. Dazu tragen auch die Massenmedien ihren Teil bei. Gleichzeitig haben sich die ärztlichen und zahnärztlichen Möglichkeiten, auf diesem Sektor helfend einzugreifen, wesentlich verbessert. Fast jeder Wunsch lässt sich – das nötige „Kleingeld“ vorausgesetzt – erfüllen. So ist es nicht verwunderlich, dass ein eigener Markt für ästhetische und kosmetische Leistungen entstanden ist. Allerdings ist der Weg zur Schönheit und Ästhetik mit juristischen Stolperfallen gepflastert.

Zunächst sollen einige Begriffserklärungen ein Gefühl für die Problematik Gesetz und kosmetische Behandlungen vermitteln:

Ästhetik: Ist die Wissenschaft von den Gesetzen der Kunst, besonders vom Schönen; das Schöne, Schönheit

Ästhetisch: bedeutet stilvoll-schön, geschmackvoll, ansprechend

Kosmetik: umfasst die Körper- und Schönheitspflege

Kosmetisch: bedeutet der Verschönerung dienend, sie bewirkend

Ausübung der Heilkunde: „(...) ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird“ (§ 1 Abs. 2 des Heilpraktikergesetzes)

Ausübung der Zahnheilkunde:
„Ist die berufsmäßige auf zahnärztlich-wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Als Krankheit ist jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer anzusehen, einschließlich der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen (§1 Abs. 3 des Zahnheilkundegesetzes).“

Ästhetik und Kosmetik in der Zahnheilkunde


Gerade die Zahnheilkunde bietet viele Möglichkeiten, ästhetische und kosmetische Leistungen anzubieten. Dabei ist zwischen „rein“ ästhetisch-kosmetischen Leistungen, bei denen es nicht um die Behandlung einer Erkrankung im Sinne des Zahnheilkundegesetzes geht, und solchen, die (auch oder ausschließlich) der Behandlung einer Erkrankung dienen, zu unterscheiden. Selbstverständlich kann der Patient heute erwarten, dass etwa rekonstruktive zahnärztliche Leistungen auch gewissen Ansprüchen an die Ästhetik genügen.

Rein ästhetisch-kosmetische Leistungen


  • Bleaching (Ausnahmen siehe unten)
  • Zahnumformungen bei naturgesunden Zähnen
  • Zahnschmuck, z.B. Schmucksteine kleben
  • Piercings
  • Keramische oder andere Kronen bei naturgesunden Zähnen nur aus Gründen der Form oder Farbe
  • Zahnfleischmasken (z.B. zur Kaschierung freiliegender Zahnhälse)
  • Chirurgische Kronenverlängerung
  • Veneers bei naturgesunden Zähnen (aus Gründen der Zahnform oder Zahnfarbe)
  • Korrektur von Lippen- und/oder Zungenbändchenbändchen usw.

 

Bleaching

Bei Verfärbung einzelner Zähne innerhalb der sichtbaren Zahnreihe, die ein Ausmaß erreicht, das psychisch belastet, kann durchaus auch Bleaching einen therapeutischen Ansatz verfolgen, z.B. ein nach einer Wurzelkanalbehandlung stark verfärbter Frontzahn, der beim Sprechen unangenehm auffällt und den Betroffenen seelisch stark belastet.


Zahnfleischmasken/Chirurgische Kronenverlängerungen

Bei sehr langen freiliegenden Zahnhälsen oder bei sehr kurzen klinischen Kronen („Gummy Smile“) kann dies den Betroffenen psychisch sehr belasten.

Generell gilt: Hat eine ästhetisch/kosmetische „Anomalie“ ein Ausmaß, das ausnahmsweise Krankheitswert annimmt, kann die entsprechende Behandlung (auch) therapeutischen Zwecken dienen.

Kosmetische, ästhetische ärztliche Leistungen


Hier ist insbesondere der Bereich der Schönheitschirurgie zu nennen, z.B.

  • Fettabsaugen
  • Brustvergrößerung/-verkleinerung
  • Lifting
  • Hautstraffung im Gesichts-, Hals-, Oberschenkel-, Bauchdecken- oder Brustbereich
  • Faltenbehandlung/Botox
  • Permanent Make-up
  • Entfernung von Tätowierungen
  • Ohren anlegen
  • Nasen-Korrekturen
  • Entfernung von Hautunreinheiten, Muttermalen usw.


Auch hier sind die Übergänge zwischen rein ästhetisch-kosmetischen Leistungen und solchen, die (auch) einen therapeutischen Zweck verfolgen, fließend. Beispiele: Die Entfernung einer Fettschürze. Die Verkleinerung übergroßer Brüste, die etwa zu Rückenschmerzen/ Haltungsschäden führen und die Betroffene stark belasten.

Juristische Probleme


Behandlungsvertrag

Der ärztliche/zahnärztliche Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag. Geschuldet werden Dienste höherer Art. Anders als beim Werkvertrag wird kein Erfolg geschuldet, sondern nur das beste Bemühen des Arztes nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Mit anderen Worten: Der ärztliche Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag ohne Gesundheitsgarantie. Der fehlende Eintritt eines vorgestellten Ergebnisses/ einer Erwartung führt (allein) noch nicht zur Haftung des Arztes oder zum Verlust seines Honoraranspruchs.

Arzthaftung

Der Arzt haftet nur, wenn ihm ein schuldhafter Behandlungsfehler unterlaufen ist, der bei einem Patienten einen Schaden verursacht hat. Des Weiteren haftet der Arzt unter weiteren Voraussetzungen, wenn er nicht ordnungsgemäß aufgeklärt hat und insoweit der Patient nicht wirksam einwilligen konnte. Zu unterscheiden sind also die Haftung wegen Behandlungsfehlers und die Haftung wegen mangelnder Aufklärung/ Einwilligung.

Die Haftung geht auf Schadensersatz und – bei Vorliegen der Voraussetzungen – auch auf Schmerzensgeld. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Arzt aus Vertrag (Behandlungsvertrag) oder aus Gesetz (unerlaubte Handlungen) haftet.

Arzthaftung bei rein ästhetisch-kosmetischen Leistungen

Die Haftung des Arztes/Zahnarztes gilt zunächst für die Ausübung der Heilkunde/ Zahnheilkunde. Er haftet aber auch dann, wenn er Eingriffe durchführt, die nicht unter den Begriff der Ausübung der Heilkunde oder Zahnheilkunde fallen, z.B. misslungene Schönheitsoperationen.

Beispiel: Wählt ein Arzt eine nicht ­geeignete Operationsmethode, besteht rechtliche betrachtet kein Interesse des Patienten an der Schönheitsoperation. Der daraus resultierende Schadensersatzanspruch basiert auf der Schlechterfüllung des Arztvertrages (OLG Hamburg, AZ: 1 W 85/05). Für die Arzthaftung gelten also auch bei rein ästhetisch-kosmetischen Leistungen keine Besonderheiten.

Nach einer Online-Umfrage der Zeitschrift „test“ (vgl. Heft 2/2008, S. 93 ff.) ist jeder vierte Patient einer Schönheitsoperation mit dem Ergebnis nicht zufrieden. Die Kombination aus enttäuschten Erwartungen und ggf. hohen Kosten, für die kein Kostenträger aufkommt, führt zu hohen Haftungsrisiken für Ärzte/ Zahnärzte.

Besonderheit: Faltenunterspritzung/ Lippenunterspritzung

Es wird diskutiert, ob Zahnärzte überhaupt berechtigt sind, (periorale) Faltenunterspritzungen im Gesicht vorzunehmen, oder ob dies generell den Ärzten vorbehalten ist. Zumindest die Lippenunterspritzung dürfte aber unter den „weiten Begriff“ der Ausübung der Zahnheilkunde einzuordnen sein und insofern in den zahnärztlichen Zuständigkeitsbereich fallen.

Das AG Düsseldorf hat in einem Urteil vom 12.11.2007 (AZ: 412 Cs-10 Js 274/07) einen Zahnarzt zu einer Geldstrafe verurteilt, weil er – ohne zur Ausübung des ärztlichen Berufes berechtigt zu sein und ohne eine Erlaubnis nach §1 des Heilpraktikergesetzes zu besitzen – Faltenunterspritzungen vorgenommen hatte.

Besonderheit: Aufklärung bei rein ästhetisch-kosmetischen Eingriffen

Jeder ärztliche Heileingriff, ob gelungen oder misslungen, ist rechtlich gesehen eine Körperverletzung, die durch Einwilligung des Patienten nach vorheriger ordnungsgemäßer Aufklärung gerechtfertigt ist. Gerade bei Eingriffen, die medizinisch nicht notwendig sind (weil sie keinem therapeutischen Zweck dienen), sind an den Umfang der Aufklärung besondere Anforderungen zu stellen. Es gilt die Regel, je weniger dringlich und je gefährlicher der Eingriff ist, umso höher sind die Anforderungen an die Aufklärung. Nach der einschlägigen Rechtsprechung wird vom Arzt bei Schönheitsoperationen verlangt, dass sämtliche potenziellen negativen Folgen des Eingriffes besonders sorgfältig, umfassend und ggf. schonungslos aufzuklären sind. Dies gilt nicht nur inhaltlich hinsichtlich der Gründlichkeit und der Eindringlichkeit, sondern auch in zeitlicher Hinsicht ist eine frühzeitige Aufklärung erforderlich, bevor der Patient in die Operationsforderungen einbezogen wird, sodass beispielsweise eine erstmalige Aufklärung und Konfrontation mit erheblichen Risiken am Vorabend der Operation als nicht ausreichend angesehen wird (OLG Frankfurt, Urteil vom 11.10.2005, AZ: 8 U 47/04).

Merke: Für ärztliche/zahnärztliche Leistungen, die rein ästhetisch-kosmetischen Zwecken dienen, gelten insgesamt verschärfte Anforderungen an Inhalt, Eindringlichkeit und Zeitpunkt der Aufklärung.

Besonderheit: Dokumentation

Nach der einschlägigen Rechtsprechung schuldet der Arzt dem Patienten eine ordnungsgemäße Dokumentation als Bestandteil einer ordnungsgemäßen Behandlung. Aus einer unsorgfältigen Dokumentation kann auf eine unsorgfältige Behandlung zurückgeschlossen werden (Beweiserleichterung für den Patienten im Rahmen des Arzthaftungsprozesses). Gerade bei rein ästhetisch-kosmetischen Eingriffen sollte wegen ihrer Haftungsrelevanz besonders sorgfältig dokumentiert werden. Dazu gehört insbesondere auch die Dokumentation der erfolgten Aufklärung („Haftungsprophylaxe“).

Rein ästhetisch-kosmetische Leistungen und Kostenübernahme

Ohne auf die komplizierten Einzelheiten einzugehen, sind rein ästhetisch-kosmetische Leistungen sog. kostenträgerfreie Leistungen. Das heißt, kein Kostenträger (GKV, PKV, Beihilfestelle) kommt für die Kosten auf. Vielmehr sind diese vom Patienten selbst zu zahlen. Für den Arzt/Zahnarzt ergibt sich die Fragestellung, nach welcher Gebührenordnung berechnet werden muss oder ob „Pauschalberechnungen“ möglich sind.

Der BGH hat hier mit Urteil vom 23.03.2006 (AZ: III ZR 223/05) entschieden, dass ein Arzt, der in niedergelassener Praxis nicht medizinisch indizierte Operationsleistungen (insbesondere auch kosmetische Operationen) durchführt, ungeachtet der medizinischen Indikation dennoch den Vorschriften der GOÄ unterliegt. Begründet wird dies damit, dass die GOÄ die Vergütung jeglicher ärztlicher Tätigkeit regelt. Der Mangel der Indikation entbindet hiervon nicht.

Die Grundsätze des BGH gelten auch für rein ästhetisch-kosmetische Leistungen, die durch niedergelassene Zahnärzte erbracht werden. Der Zahnarzt hat hier nach GOZ/GOÄ zu berechnen. Die Regeln der GOZ/GOÄ gelten ohne Wenn und Aber. Es ist daher auch keine „Pauschalberechnung“ möglich. Leistungen, die auf Verlangen des ­Zahlungspflichtigen erbracht werden (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3 GOZ) sind als solche in der Liquidation zu bezeichnen. Auf Verlangen des Zahlungspflichtigen können Leistungen im Sinne des §1 Abs. 2 Satz 2 (Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen), die weder im Gebührenverzeichnis der GOZ noch im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthalten sind, abweichend von dieser Verordnung in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist (Vereinbarung nach §2 Abs. 3 GOZ).

Findet sich für die zu erbringende rein ästhetisch-kosmetische Leistung keine Gebührenposition in der GOZ/ GOÄ, sollte vom Zahnarzt die Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 der GOZ verwendet werden. Eine Berechnung im Wege der Analogie scheidet dagegen aus, weil die Analogberechnung nur für medizinisch notwendige Leistungen vorgesehen ist. Existiert eine entsprechende Leistung in der GOZ, muss in der Liquidation bei der fraglichen Leistung der Hinweis „Leistung auf Verlangen“ enthalten sein.

Wirtschaftliche „Aufklärung“


Angesichts der Tatsache, dass für rein ästhetisch-kosmetische Leistungen kein Kostenträger eintritt, sollte auch die wirtschaftliche Aufklärung besonders sorgfältig und umfassend erfolgen und entsprechend dokumentiert werden. Der Patient muss finanziell genau wissen, welcher Betrag auf ihn zukommt und ob er sich die fragliche Behandlung leisten kann. Eine mangelnde wirtschaftliche Aufklärung lässt allerdings die Einwilligung des Patienten in den Eingriff unberührt. Sie ist eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Ihre Nichtbeachtung durch den Arzt/Zahnarzt kann für diesen finanzielle Verluste nach sich ziehen. Die mangelnde wirtschaftliche Aufklärung hat – anders als die medizinische Aufklärung – der Patient im Arzthaftungsprozess zu beweisen.

Rein ästhetisch-kosmetische Leistungen und Umsatzsteuerpflicht

Grundsätzlich sind Umsätze aus der Tätigkeit des Arztes und Zahnarztes gem. §4 Nr. 14a UStG von der Umsatzsteuer befreit. Allerdings gilt dies nur für Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, (...) durchgeführt werden. Dies bedeutet vom Ergebnis her, dass rein ästhetisch-kosmetische Leistungen der Umsatzsteuerpflicht unterliegen.

Kleinunternehmerregelung und Umsatzsteuerpflicht

Nicht umsatzsteuerpflichtig sind Kleinunternehmer, deren Umsätze aus umsatzsteuerpflichtiger Tätigkeit im vorangegangenen Jahr 17.500 EUR nicht überstiegen haben und deren Umsatz im laufenden Jahr 50.000 EUR nicht übersteigen wird. Beide Voraussetzungen müssen gegeben sein.

Rein ästhetisch-kosmetische Leistungen und Haftpflichtversicherung

Zahnärzte müssen nach den Vorgaben des einschlägigen Heilberufegesetzes und der jeweiligen Berufsordnung haftpflichtversichert sein. Die Berufshaftpflichtversicherung dient dazu, den Zahnarzt gegen Haftpflichtansprüche aus seiner beruflichen Tätigkeit abzusichern. Insofern werden reinästhetisch-kosmetische Leistungen (die also nicht der Ausübung der Heil- oder Zahnheilkunde dienen), regelmäßig nicht von der Berufshaftpflichtversicherung erfasst. Wer also solche Leistungen, die ja sehr haftungsträchtig sind, erbringen möchte, sollte sich auch mit seiner Berufshaftpflichtversicherung in Verbindung setzen, um abzuklären, ob die Versicherung solcher Leistungen möglich ist und was dies kostet.

Zusammenfassung


Es gibt einen wachsenden Markt für rein ästhetisch-kosmetische ärztliche und zahnärztliche Leistungen. Diese stellen zwar keine Ausübung der Heilkunde/Zahnheilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes/des Zahnheilkundegesetzes dar, fallen aber unter den sog. „weiten Begriff“ der Ausübung der Heilkunde/Zahnheilkunde und gehören wegen ihrer besonderen Risiken und der notwendigen fachlichen Kenntnisse in die Hand des Arztes/Zahnarztes.

Rein ästhetisch-kosmetische Leistungen sind haftungsträchtig. Hinsichtlich der Arzthaftung gelten keine Besonderheiten. Allerdings sind an die medizinische und wirtschaftliche Aufklärung sowie die Dokumentation besonders hohe Anforderungen zu stellen (Haftungsprophylaxe). Für rein ästhetisch-kosmetische Leistungen kommt kein Kostenträger auf. Die Abrechnung erfolgt über GOZ/GOÄ. Dabei sind ggf. auch Vereinbarungen zu treffen. Weitere Problemkreise sind beispielhaft die Umsatzsteuerpflicht sowie die Absicherung des Arztes über die Arzt-haftpflichtversicherung.

Autor: Dr. Hendrik Schlegel

Foto: © Shutterstock.com
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