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Recht 04.10.2012

Trend „Alterszahnheilkunde“ und seine Tücken

Trend „Alterszahnheilkunde“ und seine Tücken

Jeder Zahnarzt, der an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt, kennt zumindest den
Begriff „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ oder musste bereits selbst erfahren, was dieser Prüfmechanismus bedeuten kann. Kurz gesagt soll durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Einhaltung der wirtschaftlichen Leistungserbringung von Zahnärzten im Sinne des SGB V kontrolliert werden. Wiederholt tragen Mandanten als Praxisbesonderheit vor, dass sie eine überdurchschnittliche Anzahl sehr alter Patienten behandeln. Diese würden oftmals einen erheblichen Sanierungsbedarf und damit sehr hohe Behandlungskosten aufweisen.

Geprüft werden vorrangig Zahnärzte, deren Leistungen über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen. Der Logik der Prüfstellen folgend liegt die Vermutung zugrunde, dass eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnittes mit einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung einhergeht. Eine solche Überschreitung des Fachgruppendurchschnittes ist nicht immer einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung geschuldet, sondern kann aus Besonderheiten der Praxis gegenüber Praxen des Fachgruppendurchschnittes resultieren. Liegen solche Praxisbesonderheiten vor, können auch überdurchschnittliche Leistungen durchaus wirtschaftlich erbracht worden sein. Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung des Patientengutes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Zahnarztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nur in geringer Zahl oder gar nicht vorkommen. Praxisbesonderheiten setzen also voraus, dass der Zahnarzt gegenüber der Vergleichsgruppe ein atypisches Leistungsspektrum vorweist. Wiederholt tragen Mandanten als Praxisbesonderheit vor, dass sie eine überdurchschnittliche Anzahl sehr alter Patienten behandeln. Diese würden oftmals einen erheblichen Sanierungsbedarf und damit sehr hohe Behandlungskosten aufweisen. Insoweit stellt sich die Frage, ob der Behandlungsschwerpunkt Alterszahnheilkunde im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung geeignet ist, eine Praxisbesonderheit darzustellen oder nicht.

Behandlungsschwerpunkt Alterszahnheilkunde

Das Bundessozialgericht hat mit der Entscheidung vom 18.05.1983 Az: 6R Ka 18/18 – Soz. R 2.200 §368N Nr. 27; Urteil vom 27.01.1987 – Az: 6R Ka 16/86 – Soz. R 2.200 §368N Nr. 45 einen erhöhten Rentneranteil als Praxisbesonderheit noch anerkannt. In der neueren Rechtsprechung finden sich vergleichbare Beispielsfälle kaum. So ist vonseiten der Prüfstellen als auch der Gerichte oftmals dem Vortrag, dass eine zahnärztliche Praxis den Schwerpunkt Alterszahnheilkunde aufweist, mit der Argumentation entgegengetreten worden, dass die Behandlung von älteren bis alten Patienten in jeder Praxis der Vergleichsgruppe erfolgt und daher gerade kein atypisches Leistungsspektrum vorläge. Dieser Argumentation kann nur teilweise gefolgt werden. Richtig ist, dass ältere Patienten wohl in jeder Zahnarztpraxis einen Teil des Patientenstammes ausmachen, ohne dass dies einen Behandlungsschwerpunkt darstellt. Einhergehend mit diesem Teil des Patientenklientel ist in der Fachgruppe üblicherweise aber auch, dass ebenso alle anderen Altersgruppen ähnlich stark vertreten sind. Wird gerade diese durchschnittliche Verteilung der Altersstrukturen des Patientenklientel hin zu einem überdurchschnittlichen Anteil älterer Patienten verschoben, so besteht keine vergleichbare Situation mehr mit dem Fachgruppendurchschnitt. Folge dieser Verlagerung des Behandlungsschwerpunkts hin zur Alterszahnheilkunde sind regelmäßig erhöhte Behandlungskosten pro Patient. Mithin stellt ein nicht dem Fachgruppendurchschnitt entsprechender höherer Rentneranteil eine Praxisbesonderheit dar.

Ist eine Praxisbesonderheit, also ein atypisches Leistungsspektrum, gegeben, muss der Zahnarzt dieses substantiiert gegenüber der Prüfungsstelle darlegen. Eine pauschale Behauptung des Zahnarztes, dass eine Praxisbesonderheit vorliegt, reicht jedenfalls nicht. Vielmehr muss der Zahnarzt damit rechnen, dass die Prüfstelle mit einem ebenso pauschalen Textbaustein eine Berücksichtigung verneint. Welche Tatsachen der Geprüfte aber tatsächlich vorzutragen hat, ist nicht immer ersichtlich und wird dem Zahnarzt auch nur in den seltensten Fällen durch Prüfstellen mitgeteilt. Hoffnung macht hier ein Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg. Mit Urteil vom 06.06.2012, Az.: L7 KA 99/09, stärkte das Gericht die Position des Geprüften gegenüber der Verwaltung. In dem konkreten Fall wurde einem Hausarzt ein erheblicher Regress aufgrund angeblich unwirtschaftlichen Verordnungsverhaltens auferlegt. Zur Begründung wurde im Widerspruchsverfahren darauf hingewiesen, dass die vom Hausarzt geltend gemachte Behandlung kostenintensiver Patienten nicht ersichtlich sei und vom Arzt nicht nachgewiesen worden wäre. Das Sozialgericht bestätigte diese Argumentation. Anders entschied das anschließend angerufene Landessozialgericht. Dieses hob sowohl Urteil als auch Bescheid auf und rügte das Vorgehen der Verwaltung. Nach Auffassung der Richter wurde im Wirtschaftlichkeitsverfahren versäumt, den Hausarzt im Vorfeld der Entscheidung korrekt anzuhören. Gemäß §24 Abs. 1 SGB X ist von jeder Behörde vor Erlass eines Verwaltungsaktes dem Adressaten die Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Welche Tatsachen tatsächlich erheblich sind, sei aus Sicht der Behörde zu bestimmen. Hierzu würden auch sämtliche Tatsachen zählen, die voraussichtlich zum Ergebnis der Verwaltungsentscheidung beitragen. Im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung müsse die Verwaltung nach Ansicht der Richter den geprüften Vertragsarzt daher in die Lage versetzen, diejenigen Tatsachen vortragen zu können, auf die es bei der Beurteilung des Vorliegens von Praxisbesonderheiten ankommt. Die bisher gegenteilige und deshalb „nicht zu billigende Verwaltungspraxis“ führe dazu, dass die betroffenen Vertragsärzte im Verwaltungsverfahren teilweise sehr umfangreiche Unterlagen vorlegen, um dann erst in der Entscheidung des Beschwerdeausschusses zu erfahren, dass ihr Vorbringen nicht geeignet gewesen sei, das Vorliegen einer Praxisbesonderheit zu bejahen. Vorgenanntes Urteil betrifft zwar konkret den Arzneimittelregress eines Hausarztes, ist jedoch auch auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Zahnärzten übertragbar. Wendet man konsequent die Aussagen der Richter zur korrekten Anhörung an, müssen die Prüfgremien vorab ihre Beurteilungsgrundlagen für die Annahme von Praxisbesonderheiten offenbaren, sodass sich der Zahnarzt darauf einstellen und entsprechend vortragen kann.

Es bleibt abzuwarten, ob dieses Urteil auch außerhalb von Berlin und Brandenburg bei Prüfstellen und Beschwerdeausschüssen Berücksichtigung finden wird, da diese erfahrungsgemäß eher konservative Haltungen einnehmen. Es ist daher nach wie vor zu empfehlen, möglichst konkret und nachvollziehbar das atypische Leistungsspektrum und dessen Auswirkung auf die Leistungserbringung vorzutragen. Dies gilt für sämtliche Praxisbesonderheiten, also auch für den Schwerpunkt der Alterszahnheilkunde. Damit die Praxisbesonderheit Alterszahnheilkunde auch Berücksichtigung finden kann, ist es also zwingend erforderlich, substantiiert vorzutragen, dass ein solcher Schwerpunkt gegeben ist und welche Auswirkungen dies auf das Leistungsspektrum der Praxis hat. Ein solcher Vortrag lässt sich nur anhand von konkreten Zahlen überzeugend führen. So ist es sinnvoll, einen derartigen Vortrag konkret mit einer Aufstellung der in der Praxis vorhandenen Patientenstruktur hinsichtlich Alter und idealerweise des überdurchschnittlichen Behandlungsbedarfs pro Patient zu untermauern. Erst wenn aus diesen Zahlen eine Abweichung vom Fachgruppendurchschnitt erkennbar ist, sollte sich die Prüfstelle veranlasst sehen, eine solche Praxisbesonderheit auch entsprechend zu berücksichtigten. Nach Ansicht der Prüfstellen ist es Aufgabe des Zahnarztes, darzulegen, in welchem Umfang dem Zahnarzt höhere Behandlungskosten als der Vergleichsgruppe durch eine Praxisbesonderheit entstehen. Es stellt sicherlich einen erheblichen Dokumentations-, Verwaltungs- und Rechercheaufwand für den geprüften Zahnarzt dar, diese Fakten zu erheben und auszuwerten. Eine vollständige Berücksichtigung der Praxisbesonderheit setzt dies jedoch voraus.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich daher festhalten, dass der Praxisschwerpunkt Alterszahnheilkunde grundsätzlich geeignet ist, als Praxisbesonderheit anerkannt zu werden. Damit diese Praxisbesonderheit jedoch auch von den Prüfstellen umfassend berücksichtigt wird, ist ein penibler Begründungs- und Darlegungsaufwand durch den überprüften Zahnarzt vonnöten. Der Hinweis, dass man in der Praxis vorwiegend ältere Patienten behandle, genügt ganz sicher nicht. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren regelhaft und frühzeitig medizinrechtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Foto: © Andres Rodriguez - Fotolia.com
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