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Cosmetic Dentistry 10.03.2020

Mikroleckagen mit Bulk EZ® effizient eliminieren

Mikroleckagen mit Bulk EZ® effizient eliminieren

Auf der Suche nach einem direkten Füllungsmaterial mit großem Indikationsspektrum

Bulk EZ® ist ein einfach zu verwendendes, dualhärtendes, voluminöses Füllungskomposit mit der von Zest Dental Solutions entwickelten IntelliTek®-Technologie, die nachweislich die Bildung von Lücken verhindert und Mikroleckagen eliminiert. Erhältlich in verschiedenen Farben, weist Bulk EZ® eine hohe Festigkeit und Verschleißfestigkeit, eine schnelle Selbsthärtung und eine minimale Anpassung auf.

Auf der Suche nach einem geeigneten dentalen Kunststoffmaterial begibt man sich auf eine gefühlt unendliche Reise entlang unterschiedlichster Materialien, die sich als das Ideal für direkte Füllungsmethoden im Seitenzahngebiet anpreisen.

Als die Pioniere der Adhäsivtechnik stehen bis heute Buonocore, der bereits 1955 mit der Einführung der Schmelz-Ätz-Technik einen Meilenstein legte, und Bowen, der die ersten zahnmedizinischen Kompositwerkstoffe hervorbrachte. Zu Beginn stellten die ersten zahnfarbenen Materialien nur für Frontzähne das Mittel der Wahl dar, während metallische Werkstoffe aufgrund ihrer mechanischen Eigenschaften im Seitenzahngebiet der Vorzug gelassen wurde. Im kaulasttragenden Seitenzahnbereich werden Komposite erst seit ca. drei Jahrzehnten als echte ästhetische Alternative zu metallischen Restaurationen eingesetzt1.

Bis heute stellen negative Eigenschaften wie Polymerisationsschrumpfung, mangelnde Randdichtigkeit, ungenügende Haftung an den Kavitätenwänden oder Höckerdeflexionen weiterhin Probleme bei kompositbasierten Werkstoffen dar. Somit gilt es weiterhin, die anfangs bescheidenen Eigenschaften von dentalen Kompositen kontinuierlich und entscheidend zu verbessern9.

Klasse I- und II-Kavitäten gehören heute für jeden allgemeinen Zahnarzt zu seinem täglichen Aufgabengebiet. Leider kommt es bei 40 Prozent der Klasse II-Füllungen zu Mikroleckagen und Sekundärkaries16,18,19.

Der langfristige Erfolg einer Füllung ist von unterschiedlichen Faktoren, wie beispielsweise der Füllungsgröße bzw. Restzahnsubstanz, dem Füllungsmaterial, dem Haftvermittler, der Polymerisation usw. abhängig. Neben den Fähigkeiten des Zahnarztes ist die Langlebigkeit einer Füllung natürlich auch vom Putzverhalten des Patienten und dessen Funktion (Okklusion statisch und dynamisch, sowie Habits etc.) abhängig4,20,23.

In der Literatur ist die Überlebensdauer von Kunststofffüllungen unterschiedlich angegeben. Im Schnitt geht man von sieben Jahren aus5. Andere Autoren geben eine mittlere Überlebensdauer von 9,2 Jahren an3.

Manhart et al.7 stellte eine mittlere jährliche Misserfolgsrate bei Kompositfüllungen von 2,2 % fest verglichen zu keramischen Inlays (1,9 %) und Amalgamfüllungen (3,0 %). Opdam et al.8 zeigte, dass nach zwölfjährigem Beobachtungszeitraum von Klasse II-Restaurationen, die jährliche Verlustrate von Kompositfüllungen mit 1,68 % signifikant unter der von Amalgamfüllungen (2,41 %) lag.

Bulk-Fill-Komposite

Mittlerweile genießen Bulk-Fill-Materialien große Beliebtheit bei Anwendern, da sie dem Patienten eine Basisversorgung innerhalb der Konservierenden Zahnheilkunde bieten, ohne dass man auf Zemente oder Amalgamfüllungen zurückgreifen muss.

Laut Definition bedeutet Bulk-Fill das Auffüllen einer Kavität ohne Schichttechnik in nur einem Schritt10.

Vorteile bieten solche Kunststoffe durch eine geringe Sensitivität, problemlose Applizierbarkeit, seine einfache Ausarbeitung und Politur, wodurch sowohl der Behandler als auch der Patient eine verkürzte Behandlungszeit genießen14,17. Klasse II-Restaurationen können durch Einbringen großer Schichtstärken ohne aufwendige Inkrementtechnik sauber gefüllt werden, bei gleichzeitig reduzierter Blasen- und vergleichbarer Randspaltbildung, verglichen zur zeitaufwendigeren Inkrementtechnik15,17. Weitere Vorteile bieten die unkomplizierte Farbauswahl und die Verringerung des Materialvorrates/-sortiments durch Vereinfachung des Kunststoffsystems.

Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Verwendung eines dualhärtenden, fließfähigen Bulk-Fill-Komposit zur Reduzierung der zuvor genannten Risiken und Verbesserung der Langlebigkeit, Vorhersagbarkeit und Steigerung der Behandlungseffektivität.

Fallbericht 1

Ein 54 Jahre alter Mann besuchte unsere Praxis aufgrund der Problematik vermehrter Speiseeinlagerung im ersten Quadrant. Nach intraoraler und radiologischer Untersuchung ergab sich ein Leckage der Kompositfüllung sowie eine mesiale Approximalkaries an 16. Zahn 17 wies eine mesiale Karies auf (Abb. 1 und 2).

Nach Besprechung unterschiedlicher Therapiemöglichkeiten entschied sich der Patient für eine defintive Kompositfüllung an 17, aufgrund der voraussichtlichen Defektgröße des Zahnes 16 sollte dieser zunächst mit einer Aufbaufüllung verschlossen und später durch ein keramisches Inlay endversorgt werden.

Zunächst wurden die Zähne durch Applikation eines Kofferdams (18-15) absolut trockengelegt. Die alte Aufbaufüllung an 16 wurde entfernt, die Karies an beiden Zähnen dargestellt und exkaviert. Die Kontrolle der Kariesexkavation fand an beiden Zähnen mit Kariesdetektor statt (Abb. 3). Die Tiefe des mesialen Präparationskastens zur Höckerspitze betrug 6 mm. Beide Defekte wurden durch bombierte Teilmatrizen, Holzkeilchen und Matrizenklammern separiert, um suffiziente Approximalkontakte zu erreichen (Abb. 4). An 16 wurde eine indirekte Überkappung vorgenommen (Abb. 5). Nach selektiver Schmelzätzung mit 35%iger Phosporsäure (Ultra-Etch, Ultradent), Reinigung und Trocknung mit Luft-Wasser-Spray wurden beide Zähne mit einem zweiphasigen Dentinhaftvermittler (OptibondFL, Kerr) konditioniert und Überschüsse vorsichtig verpustet, ohne das Dentin zu übertrocknen. Anschließend wurde der Haftvermittler 20 Sekunden lichtgehärtet. Zuerst wurde die Füllung an 16 vorgenommen. Dabei wurde die komplette Kavität mit einem dualhärtenden, niedrigviskösem Bulk-Fill-Komposit (Bulk EZ, Zest Dental Solutions) aufgefüllt (Abb. 6). Nach 90-sekündiger chemischer Erhärtung wurde die Füllung zusätzlich 10 Sekunden lichtpolymerisiert und dadurch endgehärtet (Abb. 7). Anschließend wurde die Matrizenklammer umgesetzt, um die Matrize des Zahnes 17 zu fixieren.

Der kleinere Defekt an 17 wurde duch Inkrement-(Mehrschicht-)Technik gefüllt und farblich leicht individualisiert. Nach Entfernung der Matrizensysteme (Abb. 8) wurden beide Füllungen ausgearbeitet. Große Überschüsse wurden mit Diamantschleifern (KaVo) entfernt. Die Feinausarbeitung und speziell die Approximalgestaltung beider Füllungen fand mit Soflexscheiben (3M ESPE) und Skalpellen (12 und 15C) statt. Die Initialpolitur fand mit Gummipolierkelchen und -spitzen (NTi) statt. Die Feinpolitur des Zahnes 17 wurde mit groben und feinen Politurpasten (Prisma Gloss, Dentsply), Ziegenhaarrädchen und Schwämmchen durchgeführt (Dentsply). Die finale Hochglanzpolitur beider Zähne erfolgte mit einer Occlubrush (Kerr) (Abb. 9).

Fallbericht 2

Eine 63-jährige Patientin besucht unsere Praxis zur regelmäßigen Kontrolle und Zahnreinigung. Bei der intraoralen Untersuchung zeigte sich die Fraktur eines ca. zehn Jahre alten keramischen Inlays an 24 sowie der Verdacht einer distalen Karies an Zahn 24. Zudem wies 24 einen mesialen Schmelzriss auf, der eventuell durch eine frühere Amalgamfüllung entstanden war. 25 wies den Verdacht einer distalen Approximalkaries auf (Abb. 10). Die Befunde bestätigten sich radiolgisch: Der distozervikale Inlayrand an 24 war insuffizient. 25 wies eine mesiale und distale Approximalkaries auf (Abb. 11). Nach Diskussion und Abwägung der Optionen entschied sich die Patientin für zwei vollkeramische Inlays als Neuversorgung der genannten Zähne.  

Nach Infiltrationsanästhesie wurden die Zähne durch Applikation eines Kofferdams (27-23) absolut trockengelegt. Nach Entfernung des alten Inlays an 24 bestätigte sich die distozervikale Leckage. Eine mesiale Initialkaries und ein vorhandener Schmelzriss sollten in die volllkeramische Versorgung miteinbezogen werden. An Zahn 25 wurde die mesiale und distale Karies dargestellt. Die vollständige Kariesexkavation (Abb. 12) wurde durch Kariesexkavator verifiziert. Nach selektiver Schmelzätzung mit 35%iger Phosphorsäure (Ultra Etch, Ultradent), Reinigung und Trocknung mit Luft-Wasser-Spray, wurden die Zähne mit einem zweiphasigen Dentinhaftvermittler (Opti Bond FL, Kerr) konditioniert und Überschüsse vorsichtig verpustet, ohne das Dentin zu übertrocknen. Anschließend wurde der Haftvermittler 20 Sekunden lichtgehärtet (Abb. 13).

Beide Zähne wurden mit basalen und an der Kavitäteninnenseite verlaufenden Aufbaufüllungen (Bulk EZ, Zest Dental Solutions) versorgt (Abb. 14). Diese dienten dem Ausblocken unter sich gehender Bereiche, sodass eine minimalinvasive Kavitätenpräparation vorgenommen werden konnte. Nach 90-sekündiger chemischer Erhärtung wurde die Füllung zusätzlich 10 Sekunden lichtpolymerisiert. Anschließend fand die Kavitätenpräparation mit Inlay-Diamantschleifkörpern (Komet) und SONICLflex (KaVo) statt (Abb. 15).

Nach Entfernung des Kofferdams wurde der Verlauf der Präparationsgrenzen zum Gingivarand kontrolliert. Da alle Präparationsgrenzen supragingival verliefen, konnte auf das Legen von Retraktionsfäden verzichtet werden. Die Abformung des Oberkiefers fand mit einem individuellen Löffel und einem zweiphasigen Abformsilikon (AFFINIS, Coltene) statt (Abb. 16). Mithilfe eines Silikonschlüssels wurde ein direktes Kurzzeitprovisorium mit PMMA-Kunststoff (Luxatemp, DMG) hergestellt und ausgearbeitet. Dieses wurde mit Temp-Bond NE (Kerr) bis zur ästhetischen Einprobe (Abb. 17) und Fertigstellung des Zahnersatzes provisorisch zementiert.

Im finalen Termin konnten die beiden Inlays unter absoluter Trockenlegung mit Variolink (Ivoclar Vivadent) verklebt werden. Das angefertigte Röntgenbild (Abb. 18) diente der Pass- und Klebekontrolle, um sicherzustellen, dass keine Klebereste subgingival vorhanden waren, um Weichgewebsirritationen vorzubeugen. Abbildung 19 zeigt die Restaurationen direkt nach dem Einsetzen.

Diskussion

Als immer wieder problematisch stellt sich der Vorgang der Lichtpolymerisation dickerer Kompositschichten heraus. Die Literatur hat gezeigt, dass speziell die basalen Kavitätenbereiche oft nicht ausreichend auspolymerisieren. Dies ist nicht selten auf eine ungenügende Ausrichtung der UV-Lampe zurückzuführen11-13.

Die Idee ist nicht neu, selbsthärtende Kompositmaterialien anzubieten, um eine kontrollierte Schrumpfung und totale Aushärtung selbst in tiefen Kavitäten zu erreichen21. Im Vergleich mit anderen Bulk-Fill-Kompositen wurde gezeigt, dass Bulk EZ (Zest Dental Solutions) deutlich geringere bis keine Mikroleckagen erlaubt, was die Langlebigkeit von Klasse II-Kavitäten natürlich positiv beeinflusst22.

Klinisch überzeugt Bulk EZ (Zest Dental Solutions) durch eine reduzierte Blasenbildung bei Applikation im Vergleich zu anderen Bulk- und Stumpfaufbaumaterialien. Die knickbare Metallkanüle hilft bei der exakten Applikation des Kunststoffes. Die Adaptivität an das Dentin ist gut und die Randspaltbildung nach Aushärtung wirkt mikroskopisch betrachtet herausragend. Aufgrund seiner niedrigen Viskosität und der zunächst rein chemischen Aushärtung (Dauer: 90 Sekunden), bietet es sich vor allem bei großen Stumpfaufbauten an, immer mit Matrizen zu arbeiten. So kann ein „Davonlaufen“ des Kunststoffaufbaus vermieden werden. Das Schleifgefühl ist vergleichbar mit dem von Dentin und daher ideal für Präparationen. Durch die niedrige Viskosität eignet sich das Material, um Kanaleingänge zu verschließen und postendodontische Aufbauten vorzunehmen. Die Röntgenopazität ist sehr gut. Keiner der Patienten wies postoperative Sensibilitäten auf.

1 Kelsey WP Latta MA Shaddy RS Stanislav CM (2005) Physical properties of three packable resin composite. Oper Dent 25:3 31-335
2 Manhart J Kunzelmann KH Chen HY Hickel R (2000) Mechanical properties and wear behavior of light-cured packable composite resins. Dental Materials 16: 33-40
3 Andjic K Frankenberger R (2015) Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich - Verfügbare Evidenz und retrospektive Daten
4 van de Sande FH Opdam, Rodolpho PA Correa MB Demarco FF Cenci MS (2013) Patient risk factors' influence on survival of posterior composites. J Dent Res Jul;92(7 Suppl): 78S-83S
5 https://www.dgaez.de/patienten/ratgeber/komposit-fuellungen.html
6 Manhart J, Chen H, Hamm G, Hickel R (2007) Mittlere jährliche Verlustrate von Restaurationsmaterialien nach der Metaanalyse. ZM 17: 28-38
7 Manhart J Chen H Hamm G Hickel R Buonocore Memorial Lecture. Review of the clinical sur­vival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 29 (5): 481–508 (2004)
8 Opdam NJ Bronkhorst EM Loomans BA Huysmans MC (2010) 12­ year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 89(10): 1063–1067
9 Manhart J Kunzelmann KH Chen HY Hickel R (2000) Mechanical properties and wear behavior of light­cured packable composite resins. Dental Materials 16: 33–40
10 Hickel R (2012) Neueste Komposite – viele Behauptun­gen. BZB Bayerisches Zahnärzteblatt 49 (9): 50–53
11 Kinomoto Y Torii M Takeshige F et al. (2000) Polymerization contraction stress of resion composite restorations in a model class I cavity configuration using photoelastic analysis. J Esthet Dent 12(6): 309-319
12 Strassler HE (2013) Succesful light curing-not as easy as it look. Oral Health 103: 18-27
13 Ferracane JL Mitchem JC Condon JR et al (1997) War and marginal breakdown of composites with various degrees of cure. J Dent Res 76(8): 1508-1516
14 Weinhold HC (2011) Mehr als nur viel Zeit gespart–Wirtschaftlichkeit in der Praxis. DZW (41): 13–15
15 Hahn B Siliman S Klaiber B Krastl G (2016) Bulk-Fill- vs. Inkrement-Technik: Randqualität von Klasse-II-Kompositrestaurationen in Abhängigkeit des Matrizensystems. Conference: 30. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) in Leipzig, Volume: 71: D7
16 Seemann R Pfefferkorn F Hickel R (2011) Behaviour of general dental practitioners in Germany regard­ing posterior restorations with flowable com­posites. Int Dent J 61(5): 252–256
17 Hofmann N (2010) Zeitgemäße Schichttechnik für Kom­posit im Seitenzahngebiet. Quintessenz 61(5): 567–572
18 Opdam NJ Bronkhorst EM Rooters JM et al (2007) Longelivity and reasons for failure of sandwich and total-etch posterior composite resin restorations. J Adhes Dent 9(5): 469-475
19 Aoyama T Aida J Takehara J (2008) Factors associated with the longevity of restoratrions in posterior teeth. J Dent hlth 58(1): 16-24
20 Bouillaguet Gysi P Wataha JC Ciucchi B Cattani M Godin CH Meyer JM (2001) Bond strength of composite to dentin using conventional, one-step, and self-etching adhesive systems. J Dent. Jan 29(1): 55-61
21 Bertolotti RL (1991) Posterior composite technique utilizing direct polymerization shrinkage and a novel matrix. 3(4): 53-58
22 Nathaniel Lawson C (2016) Microleakage under class II restorations restored with various bulk-fill materialis (Final report, October 19). University of Alabama in Birmingham

Autor: Dr. Kim W. Schulz

Foto Teaserbild: Dr. Kim W. Schulz

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