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Endodontologie 28.02.2011

Pulpaamputation oder Apexifikation - Behandlungsmethoden traumatisierter Zähne

Pulpaamputation oder Apexifikation - Behandlungsmethoden traumatisierter Zähne

Für viele jugendliche Patienten ist der Grund für eine erstmalige invasive Therapie häufig die Behandlung traumatisierter Frontzähne. Oftmals ist das Wurzelwachstum der betroffenen Zähne noch nicht abgeschlossen. Abhängig von der Art der Verletzung und vom Zustand der Pulpa sind im Wesentlichen zwei Behandlungsoptionen für einen Zahnerhalt möglich.

Entweder man unternimmt Maßnahmen zur Vitalerhaltung der Zahnpulpa mit dem Ziel, günstige Voraussetzungen für eine Weiterentwicklung der Zahnwurzel zu schaffen, oder, bei Vorliegen einer nekrotischen Pulpa, Maßnahmen zur Reinigung und zum Verschluss des Wurzelkanallumens.

Diagnose

Ausschlaggebend für die Wahl der therapeutischen Mittel ist eine exakte Anamnese und Diagnostik. Auch wenn eine sichere Beurteilung des histologischen Zustandes der Zahnpulpa nicht möglich ist, gilt es anhand von Angaben zur Qualität und Dauer vorliegender Beschwerden und subjektiver Symptome, klinischer und röntgenologischer Untersuchungen und verschiedener diagnostischer Tests, den Zustand der Pulpa zu diagnostizieren. Wenn eine vitale Pulpa vorliegt, sollten Maßnahmen ergriffen werden, die eine Vitalerhaltung ermöglichen. Liegt eine nekrotische Pulpa in Verbindung mit einer apikalen Parodontitis vor, ist das abgestorbene Gewebe zu entfernen und der Wurzelkanal zu verschließen.

Vitale Pulpa

Wenn es durch das traumatische Ereignis nicht zur Freilegung des Pulpagewebes gekommen ist und die Untersuchung auf eine vitale Pulpa schließen lässt, ist ein dreimonatiges Recall zur Kontrolle des weiteren Heilungsverlaufes angezeigt. Sollte es im Verlauf der Nachkontrollen zu einer Pulpitis, einer Nekrose oder zu internen Resorptionen kommen, ist eine sofortige Wurzelkanalbehandlung durchzuführen.
Kam es zu einer Fraktur der Zahnkrone mit Beteiligung der Pulpa, ist von einer Infektion der Pulpa auszugehen. Es konnte jedoch nachgewiesen werden, dass auch nach mehrtägiger Exposition nur die koronalen 2–3 Millimeter bakteriell infiziert werden. Die Vitalerhaltung der Pulpa ist in diesem Fall anzustreben und die Behandlung erfolgt im Sinne einer Amputation des infizierten Gewebes. Unter Einhaltung steriler Kautelen werden die entzündeten Gewebeanteile mit einem schnell laufenden sterilen Diamanten unter Wasserkühlung entfernt. Die entstehende Blutung kann mithilfe steriler Spüllösungen (isotonische Kochsalzlösung) gestillt werden. Eine erfolgreiche Blutstillung spricht für eine vollständige Entfernung der entzündeten Gewebeanteile. Eine Nekrose der oberflächlichen Zellschichten durch die Blutstillung soll vermieden werden. Zur Überkappung der freiliegenden Gewebeanteile bietet Mineral Trioxide Aggregate (MTA) sehr gute Eigenschaften. Nach der vollständigen Aushärtung des Zementes ist eine unmittelbare, bakteriendichte definitive Versorgung des Zahnes ein wesentlicher Bestandteil für eine erfolgreiche Therapie.

 

Links Die Röntgenaufnahme zeigt das weit offene Foramen. Mitte Einjahreskontrolle, das Wurzelwachstum ist fortgeschritten. Rechts Apikaler MTA-Verschluss nach chemomechanischer Aufbereitung.

 

Links Direkte Überkappung der Pulpa mit MTA, adhäsiver Verschluss. Mitte Zahn 21 nach Trauma, negative Sensibilitätsprüfung, im Seitenvergleich zu 11 stagnierendes Wurzelwachstum. Rechts Kontrolle nach sechs Monaten mit bis in die koronalen Kanalanteile hineinreichendem, adhäsiven Verschluss.

Nekrotische Pulpa

Oftmals ist der Gefäß-Nerv-Strang eines Zahnes nach einem Trauma so stark traumatisiert, dass eine weitere Durchblutung des Pulpagewebes nicht gewährleistet ist und der Zahn abstirbt. Bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum ist es durch herkömmliche Wurzelfülltechniken nur schwer möglich, nach durchgeführter Wurzelkanalbehandlung einen bakteriendichten Verschluss des Foramens herzustellen. In der Vergangenheit nutzte man Kalziumhydroxideinlagen, um im Rahmen einer so genannten Apexifikation eine Hartsubstanzschicht an der Wurzelspitze zu erzeugen. Gelang dies, konnte der Wurzelkanal im Anschluss unter Nutzung eines herkömmlichen Wurzelfüllverfahrens verschlossen werden. Um eine stabile Hartsubstanzbarriere zu erzeugen, war es notwendig, die Einlagen aus Kalziumhydroxid mehrfach zu erneuern. Mehrere Behandlungssitzungen über den Zeitraum mehrerer Monate hinweg waren für dieses Vorgehen notwendig. Eine stärkere Schädigung der Zahnkrone durch das mehrfache Trepanieren war die Folge. Die Gefahr einer Fraktur oder einer Reinfektion des Kanalsystems durch einen undichten provisorischen Verschluss bis zur endgültigen Versorgung der Zähne gefährdeten den Behandlungserfolg.
In den letzten Jahren haben mehrere Behandler den Verschluss weit offener Foramen unter Verwendung von MTA vorgestellt. Voraussetzung für ein derartiges Vorgehen ist eine ausreichende Eliminierung von Keimen aus dem Wurzelkanalsystem. Um eine entsprechende Keimelimination zu erreichen, ist eine chemomechanische Reinigung mit genügend langer Einwirkzeit der verwendeten Desinfektionslösungen, die Einhaltung aseptischer Kautelen und eine exakte endometrische und röntgenologische Längenbestimmung notwendig. Die mechanische Bearbeitung der Kanalwände ist, abgesehen von der Darstellung des Wurzelkanaleingangs, in der Regel auf Grund des nicht vollständig abgeschlossenen Wurzelwachstums wegen einer damit verbundenen zusätzlichen Schwächung der Wurzel nicht angezeigt. Nach einer ausreichenden Einwirkzeit der verwendeten Desinfektionslösungen, in der neben den Bakterien auch alle vitalen/nekrotischen Gewebereste durch die Spüllösung aufgelöst und entfernt werden, erfolgt der Verschluss des weit offenen Apex mit MTA. Das zementähnliche Material wird mithilfe einer Applikationspistole (MTA-Gun, Dentsply DeTrey, Maillefer, Konstanz) gegen das den Apex abschließende Gewebe unter direkter Sicht durch ein OP-Mikroskop geschichtet und mit Handpluggern platziert. Nach wiederholten Röntgenkontrollen und dem Einbringen eines mindestens drei Millimeter dicken apikalen „Plugs“, benötigt das MTA einige Stunden, um auszuhärten. Um den Abbindeprozess zu unterstützen, wird von koronal auf den Zement ein feuchter Zellulosetupfer (Sugi steril, Kettenbach, Eschenbach) oder eine feuchte Papierspitze in den Kanal eingebracht und der Zahn provisorisch verschlossen. In einer zweiten Sitzung wird dann der Fortschritt des Abbindeprozesses kontrolliert und auf den apikalen Zementverschluss eine Schicht Guttapercha geschichtet. In derselben Sitzung sollte auch der adhäsive Aufbau des Zahnes erfolgen. In diesen Aufbau werden die koronalen Kanalabschnitte zur Stabilisierung des Zahnes mit einbezogen. Die Verwendung eines adhäsiven Stiftsystems sollte dem Zerstörungsgrad der klinischen Zahnkrone entsprechend in Betracht gezogen werden.

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