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Endodontologie 13.08.2012

Die Langzeitbehandlung von Wurzelfrakturen

Die Langzeitbehandlung von Wurzelfrakturen

Wurzelfrakturen sind als komplexe Traumata zu betrachten, da sie sowohl die Zahnhartsubstanz als auch die parodontalen und pulpalen Gewebe betreffen. Sie sind das Resultat hoher Krafteinwirkung mit Kompressionszonen im Wurzelbereich. Die Fraktur hat die Spaltung des Zahnes in ein koronales und ein apikales Fragment zur Folge.

Im Hinblick auf das Frakturniveau unterschiedet man zwischen Frakturen im apikalen, mittleren und zervikalen Wurzeldrittel. Bekannt ist, dass ein junger Patient, dessen Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen ist, die besten Heilungsaussichten nach einer Wurzelfraktur hat. Darüber hinaus wird der Heilungsprozess begünstigt, wenn ein positiver Sensibilitätstest zum Unfallzeitpunkt, keine Dislokation und keine erhöhte Mobilität des koronalen Fragments vorliegen. Da bei einer fehlenden Dislokation die Gefahr besteht, die Fraktur zu übersehen, ist für die Diagnostik eine bildliche Darstellung in zwei Ebenen notwendig.1 Die Empfehlung, eine Wurzelfraktur mit mehrmonatiger starrer Schienung zu behandeln, ist längst obsolet. Bei mehr als vierwöchiger Schienung konnte kein positiver Einfluss auf das Heilungsmuster im Bereich des Frakturspaltes nachgewiesen werden.3 Die Lage der Fraktur, Art und Ausmaß der Dislokation des koronalen Fragments sowie das Stadium des Wurzelwachstums bestimmen die Wahl der Therapie. Wurzelfrakturen, die vollständig im intraalveolaren Bereich liegen, zeigen oft einen günstigen Verlauf. Bei einer Wurzelfraktur wird grundsatzlich nur das koronale Fragment behandelt, da der apikale Teil in der Regel vital bleibt.2

Der konkrete Fall

Im Jahre 1999 kam ein elfjähriger Patient nach einem Fahrradunfall in unsere Praxis. Bei der intraoralen Untersuchung haben wir eine stark erhöhte Zahnbeweglichkeit des Zahnes 12 und eine weniger stark ausgesprägte Zahnbeweglichkeit der Zähne 11 und 21 ohne Dislokation festgestellt. Die Zähne wurden mit einer Drahtschiene, die auf die labialen Flächen geklebt wurde, versorgt. Zwei Wochen nach der Erstbehandlung fiel der Perkussionstest des Zahnes 12 negativ aus. Zugleich wurde eine Klopfempfindlichkeit festgestellt. Nach der Trepanation und Pulpaexstirpation wurde der Zahn mit Kalziumhydroxid gefüllt (Abb. 1). Zwei Monate nach der Trepanation erhielt der Zahn 12 die definitive Wurzelfüllung. Eine beginnende Obliteration im Apikalbereich, eine häufige Begleiterscheinung von Wurzelfrakturen, verhinderte das Erreichen des Apex (Abb. 2).

Negativer Vitalitätstest nach neun Jahren

Bei den regelmäßigen Besuchen des Patienten in unserer Praxis wurden bis zum Jahre 2008 bei den klinischen und Röntgenkontrollen keine pathologischen Veränderungen festgestellt. Neun Jahre nach dem Unfall fiel jedoch der Pulpatest des Zahnes 21 negativ aus. Die Röntgenaufnahme zeigt eine externe entzündliche Wurzelresorption dieses Zahnes in der Bruchlinie (Abb. 3). Nach einer Kalziumhydroxid-Zwischeneinlage wurde der Wurzelkanal des betroffenen Zahnes 21 definitiv gefüllt. Die Füllung reichte bis zur Bruchlinie, da der apikale Bereich keine Veränderungen aufwies und somit – wie es für Wurzelfrakturen typisch ist – aller Wahrscheinlichkeit nach vital war (Abb. 4).

Resorption an Zahn 11 zwei Jahre später

Die nächste Kontrolle erfolgte zwei Jahre später. Der Patient klagte über Beschwerden an Zahn 11. Die Aufnahme belegte zwar die deutliche Heilung der externen Resorption des Bruchspaltes an Zahn 21, wohingegen wir aber analog zu Zahn 21 eine externe Resorption an Zahn 11 diagnostizierten (Abb. 5). Der Zahn 11 wurde ähnlich wie Zahn 21 endodontisch behandelt. Die Kanalfüllung reicht bis zum Bruchspalt (Abb. 6). Bei dieser Kontrolle wurde ein periapikaler Prozess bei Zahn 12 festgestellt, der wegen einer Obliteration nicht bis zum Apex gefüllt wurde. Unserer Meinung nach erreichte die Infektion den Periapex und damit die Bruchlinie über den gingivalen Sulkus. Darum entschieden wir uns, beide Fragmente des Zahnes mithilfe des glasfaserverstärkten Composite-Wurzelstiftes Rebilda Post (VOCO) zu fixieren und den Spalt mit Komposit zu verschließen. Dadurch konnte der Zahn erhalten werden. Wir verwenden die FRC-Compositestifte Rebilda Post, da wir sehr gute Erfahrungen damit gemacht haben. Neben anderen Vorzügen ist es besonders das zahnähnliche Elastizitätsmodul des Wurzelstiftes, das in diesem Fall durch die Fixierung der Fragmente die Therapie der Wurzelfraktur unterstützt und durch die adhäsive Befestigung eine Barriere gegen das Eindringen von Bakterien in das Parodont bildet (Abb. 7a–c).

Anschließend haben wir den periapikalen Prozess chirurgisch durch eine Resektion und retrograde Füllung behandelt. Den Knochendefekt haben wir mit Knochenersatzmaterial ausgefüllt (Abb. 8a und b). Die jüngste Kontrolle im Juni 2011, zwölf Jahre nach dem Unfall, zeigt die Neubildung des Knochens in beiden Bruchlinien nach der endodontischen Behandlung. Außerdem dokumentiert das Röntgenbild die Ausheilung des periapikalen Prozesses des Zahnes 12 nach der Resektion (Abb. 9). Dank dieser Therapie sind die Zähne trotz Wurzelfrakturen voll funktionsfähig. Mit Ausnahme der Diskoloration der Zähne 12 und 21 hat der Patient zwölf Jahre nach dem Unfall keinerlei Beschwerden (Abb. 10 und 11).

Schlussfolgerung

Unsere Erfahrungen bestätigen, dass Wurzelfrakturen in den meisten Fällen sehr gute Heilungsprognosen haben. Das mag damit zusammenhängen, dass im Vergleich zum apikalen Abriss der Blutversorgung die Revaskularisationsfläche groß und die zu überbrückenden Distanzen klein sind. Die Therapie richtet sich – wie eingangs erwähnt – nach der Lage der Fraktur, nach Art und Ausmaß der Dislokation des koronalen Fragments sowie nach dem Stadium des Wurzelwachstums.

1. Von Arx, T., Chappuis, V., Hänni, S.: Verletzungen der bleibenden Zähne – Teil 3: Therapie der Wurzelfrakturen. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., Vol. 117, Nr. 2/2007, S. 135–144.

2. ­Andreasen, J.O., Hjorting-Hansen, E.: Intra-alveolar root fractures: radiographic and histologic Study of 50 cases. J.Oral Surg., 25, 1967, S. 414–426.

3. Cvek, M., Andreasen, J.O., Borum, M.K.: Healing of 208 intraalveolar root fractures in patient aged 7–17 years. Dent. traumatol., 17, 2001, S. 53–62

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