Die Implantation nach der Extraktion von Einzelzähnen im ästhetischen Bereich ist heute eine häufige Indikation zur Implantattherapie. Primäres Ziel der Implantatbehandlung ist ein erfolgreiches Behandlungsergebnis aus funktioneller und ästhetischer Sicht, welches mit grösstmöglicher Voraussagbarkeit und geringem Risiko für Komplikationen erzielt werden soll.

Abb. 1: Dem Kliniker stehen grundsätzlich vier Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung

Dem Kliniker stehen grundsätzlich vier Behandlungsoptionen zur Verfügung, die vom ITI (= International Team for Implantology) erstmals 2003 anlässlich einer ITI-Konsensuskonferenz definiert worden sind.1 Diese reichen von der Sofort- über die Früh- bis zur Spätimplantation, welche sich primär durch den Zeitpunkt der Implantation unterscheiden. Im letzten Jahr wurden diese vier Optionen im ITI Treatment Guide, Volume 3 im Detail vorgestellt (Abb. 1).2 Es ist wichtig zu verstehen, dass diese vier Behandlungsmöglichkeiten je nach klinischer Situation und Erfahrung des Behandlers verwendet werden können. Jede dieser Behandlungsmöglichkeit weist gewisse Risiken auf, welche bei der Implantatplanung zu beachten sind. Die vier Behandlungsoptionen sollen in diesem Artikel einzeln vorgestellt und ihre Vor- und Nachteile diskutiert werden.

Entwicklungen

in der Implantation nach Extraktion von Einzelzähnen im ästhetischen Bereich
In den 80er-Jahren stellte die Spätimplantation mit einer Abheilperiode von 6–12 Monaten nach der Extraktion die Methode der Wahl dar.3 Dieses Vorgehen wies jedoch grosse Nachteile auf, einerseits die lange Behandlungszeit und andererseits das Risiko der lokalen Knochenatrophie, welche vor allem im fazialen bzw. bukkalen Bereich festzustellen war. Aus diesem Grund wurden in den letzten rund 20 Jahren grosse Anstrengungen unternommen, die Behandlungsprotokolle zu verbessern, um sie für den Patienten attraktiver zu machen. Die Kliniker strebten primär danach, das klinische Vorgehen zu vereinfachen und die Behandlungszeit zu verkürzen. Es war nahe liegend, dies mit dem Konzept der Sofortimplantation umzusetzen, welches primär auf Professor W. Schulte zurückgeht.4 Zahlreiche klinische Studien zeigten, dass die Sofortimplantation ähnliche Überlebensraten aufwiesen wie die traditionellen Methoden.5 Diverse neuere klinische Untersuchungen belegten aber, dass dieses Vorgehen auch erhebliche Risiken für ästhetische Komplikationen mit sich zog.6

Dank den tierexperimentellen Untersuchungen von Araújo et al.7 wurde die Bedeutung des sogenannten Bündelknochens viel besser verstanden. Der Bündelknochen kleidet die Alveole aus und verankert die Sharpey’schen Fasern im Knochen. Die Durchblutung erhält der Bündelknochen aus dem Desmodont. Wenn ein Zahn entfernt wird, reisst die Vaskularisation des Bündelknochens ab, worauf der Bündelknochen unweigerlich resorbiert wird. Die Anatomie der Extraktionsalveole im Oberkieferfrontzahnbereich weist meist eine dünne faziale Knochenwand auf, welche vorwiegend aus Bündelknochen besteht. Die Resorption des Bündelknochens führt deshalb innerhalb von 4–8 Wochen meist zum partiellen Verlust der dünnen fazialen Knochenwand. Diese Kammveränderungen nach Extraktion im Oberkieferfrontzahnbereich sind hauptsächlich auf den fazialen Bereich begrenzt. Im approximalen und palatinalen Bereich der Alveole sind diese Kammmodellierungsprozesse minimal und ohne ästhetische Relevanz (Abb. 2). Die gleiche Gruppe konnte auch zeigen, dass die Insertion eines Implantates die Resorption des Bündelknochens nicht verhindern kann.8 Weitere klinische und experimentelle Studien belegten, dass auch das Einbringen von Biomaterialien zur Kammprophylaxe die Resorption des Bündelknochens nicht vollständig vermeiden kann.9 Als Folge einer Extraktion im Oberkieferfrontzahnbereich wird sich deshalb immer eine partielle Resorption der fazialen Knochenwand einstellen. Das Ausmass der Resorption hängt einerseits von der Anatomie der Alveole ab, das bedeutet je dünner die faziale Alveolenwand, desto grösser sind die fazialen Kammodellierungsprozesse – ist die faziale Alveolenwand sehr dick, sind diese
Resorptionsprozesse kleiner. Andererseits spielt aber auch eine allfällig vorhandene Pathologie (Abszess oder chronischer Infekt) und die verwendete Extraktionstechnik (Extraktion mit oder ohne Aufklappung) eine wichtige Rolle für das Ausmass der Kammveränderung.

Für die Praxis bedeutet dies:
1. Die Extraktion sollte möglichst schonend ohne Aufklappung erfolgen.
2. Die Resorption des Bündelknochens kann nicht verhindert werden.
3. Im Oberkieferfrontzahnbereich werden deshalb routinemässig augmentative Techniken im Sinne einer Konturaugmentation empfohlen, um die Resorption des Bündelknochens zu kompensieren.
Bedeutung der GBR-Technik für die Ästhetik
Die Academy of Osseointegration hat sich in ihrem Consensus Statement 200710 mit der Frage beschäftigt, welche augmentativen Techniken heute über eine ausreichende Dokumentation verfügen. Sie ist zum Ergebnis gekommen, dass zum Zeitpunkt der Analyse nur die Sinusbodenelevation und die GBR-Methode wissenschaftlich gut dokumentiert sind.

Für die GBR-Technik benötigt man eine Membran als Barrierefunktion und meist auch Biomaterialien zur Membranstützung. Heute stehen zwei verschiedene Membrantypen zur Verfügung: Einerseits die nicht resorbierbaren, bioinerten Membranen (ePTFE oder titanverstärkte ePTFE), andererseits die resorbierbaren Membranen (Kollagenmembranen oder synthetische Polymere). Nicht resorbierbare Membranen zeichnen sich durch eine sehr gute Barrierefunktion aus, sie sind jedoch wenig anwenderfreundlich. Treten Komplikationen, wie Dehiszenzen oder sogar Infekte auf, führen diese meist zu grösseren Gewebeverlusten. Resorbierbare Kollagenmembranen weisen nur eine kurze Barrierefunktion von 4–8 Wochen auf. Sie haben aber aus klinischer Sicht wichtige Vorteile: (a) Sie sind einfach zu applizieren, weil sie sich dank ihrer Hydrophilie gut adaptieren lassen. (b) Sie haben ein kleines Risiko für Komplikationen. Weichteildehiszenzen mit Membranfreilegung heilen in der Regel problemlos ab mit einer Wundheilung per secundam ohne grössere Gewebeverluste. (c) Sie benötigen keine Zweitoperation zur Membranentfernung, welches die Morbidität sowie die Kosten für den Patienten reduziert. Resorbierbare Membranen müssen jedoch mit Knochenfüllern gestützt werden, um einen Kollaps der Membran zu vermeiden.
Bei den Knochenfüllern hat sich eine synergistische Kombination von zwei Füllern in der Klinik sehr gut bewährt. Zum einen autologe Knochenchips mit ihren knochenstimulierenden Eigenschaften, welche eine Verkürzung der Abheilzeiten ermöglichen. Sie werden lokal gewonnen und primär zur Deckung der freiliegenden Implantatoberfläche verwendet.11 Zum andern stehen Knochenersatzmaterialien mit einer geringen Substitutionsrate zur Verfügung, wie zum Beispiel enteiweisste Rinderknochen (BioOss®, Geistlich). Diese dienen vor allem zur Konturaugmentation und Volumenstabilität, da sie im Rahmen des Umbaus wenig resorbiert werden.12, 13

Ästhetische Erfolgskriterien

Im ästhetischen Bereich genügen die klassischen Erfolgskriterien14 nicht mehr, um am Ende das Implantat als erfolgreich integriert zu bezeichnen. Aufgrund der deutlich gestiegenen Anforderungen sind heute auch ästhetische Parameter bei der Implantatbeurteilung zu berücksichtigen. Diese Parameter werden heute durch ästhetische Indizes definiert und sollten routinemässig bei klinischen Studien zur Anwendung kommen. Initiiert durch Führhauser et al.15, haben Belser et al.16 die ästhetischen Erfolgskriterien vor Kurzem mit dem Pink Esthetic Score (PES) und White Esthetic Score (WES) verfeinert und optimiert. Der WES beurteilt primär die restaurativen Aspekte der Krone, und damit primär die Qualität des Zahntechnikers, während der PES die periimplantären Weichgewebe beurteilt. Um einen hohen PES-Wert zu erreichen, müssen folgende Punkte beachtet werden (Abb. 3, 4):

1. Intakte Papillen mesial und distal
Bei der Einzelzahnlücke wird die Höhe der Papillen hauptsächlich von den benachbarten Zähnen bestimmt. Das approximale Knochenniveau der Nachbarzähne ist entscheidend, ob am Ende der Therapie eine intakte Papille vorhanden ist oder nicht.17 Dies kann bereits präoperativ abgeklärt und mit dem Patienten besprochen werden.

2. Harmonischer Weichteilverlauf ohne abrupte Höhenunterschiede und Asymmetrien
Der Weichteilverlauf hängt primär von der fazialen Knochenunterlage ab. Die periimplantären Weichgewebe weisen wie beim Zahn eine relativ konstante Breite auf, welche auch als biologische Breite bezeichnet wird.18, 19 Klinische Studien zeigten, dass die biologische Breite bei Implantaten etwas grösser ist als um natürliche Zähne: Bei einem natürlichen Zahn beträgt sie fazial 3 mm und interdental 4,5 mm – beim Implantat liegt sie fazial bei 3,5–4 mm und approximal 5–6 mm.20 Für den Weichteilverlauf ist aber auch eine korrekte dreidimensionale Positionierung des Implantates von grosser Bedeutung.21 Wird das Implantat zu nahe an benachbarte Zähne gesetzt, führt dies bedingt durch die biologische Breite unmittelbar zur Knochenresorption entlang der Zahnwurzel. Diese Knochenresorption führt zur Rezession der Papillen. Ein ähnlicher Mechanismus ist zu beobachten, wenn das Implantat zu tief oder in einer zu fazialen Fehlposition inseriert wird. Auch hier führt die Knochenresorption unweigerlich zur Rezession des fazialen Weichgewebes und damit zu einer langen Implantatkrone.

3. Konvexe faziale Kontur des Alveolarfortsatzes
Qahash22 forderte, dass die faziale Knochenwand eine Dicke von mindestens 2 mm haben sollte. Einerseits imitiert die konvexe Kontur die Rugae alveolaria und vermittelt ein natürliches Erscheinungsbild. Andererseits sorgt eine genügend dicke faziale Knochenwand für eine ausreichende Durchblutung und Unterstützung der fazialen Weichgewebe.

Behandlungsempfehlungen

Bei der Therapieplanung von Implantaten nach der Extraktion von Einzelzähnen im ästhetischen Bereich müssen all diese Aspekte berücksichtigt werden. Es können folgende Empfehlungen abgegeben werden, die mit den Empfehlungen der 4. ITI Konsensuskonferenz identisch sind6 :

Sofortimplantation (Typ 1)

Wie bereits erwähnt, weist die Sofortimplantation ein erhebliches Risiko für eine faziale Mukosarezession auf. Diese Komplikation kann durch mehrere Risikofaktoren begünstigt werden. Zum einen durch eine faziale Fehlposition des Implantates, welche bei Sofortimplantaten oft beobachtet wird. Zum anderen erschwert der Extraktionsdefekt in der Weichteildecke einen problemlosen Primärverschluss, welches die Zuverlässigkeit der Knochenaugmentation im fazialen Bereich beeinträchtigen kann. Wird ein koronaler Verschiebelappen durchgeführt, um das Weichteildefizit zu decken, bewirkt dies zudem eine Verschiebung der Mukogingivallinie, welches wiederum die Weichteilästhetik beeinträchtigt . Um das Weichgewebsdefizit zu kompensieren, werden oft Bindegewebstransplantate verwendet, welche zusätzlich die Morbidität des Eingriffs erhöhen. Dies alles sind schwerwiegende Nachteile der Sofortimplantation, weshalb diese Methode nur bei idealen Verhältnissen und bei ausgewählten Patienten zur Anwendung kommen sollte (Abb. 5–6). Die Sofortimplantation ist bei Patienten möglich mit einem geringen Risikoprofil; wenn eine intakte und dicke faziale Knochenwand vorhanden ist, ein dicker gingivaler Biotyp und eine tiefe Lachlinie vorliegen, und wenn die Alveole keine akute oder chronische Infektion aufweist. Solche Situationen sind in der täglichen Praxis jedoch selten. Falls Sofortimplantate geplant werden sollen, ist die Patientenselektion deshalb ausserordentlich wichtig. Bei idealen Voraussetzungen – wie oben dargelegt – wird heute gelegentlich die Implantation ohne Aufklappung verwendet, was für den Patienten wegen der geringen Morbidität attraktiv ist. Die lappenfreie Implantation ist jedoch schwieriger als die konventionelle Implantation mit Aufklappung, weshalb sie nur von sehr begabten und routinierten Kollegen angewandt werden sollte.

Frühimplantation nach Weichgewebsheilung (Heilung von 4–8 Wochen, Typ 2)

Die Frühimplantation nach Weichgewebsheilung ist heute im ästhetischen Bereich klar das bevorzugte Vorgehen unserer Gruppe (Abb. 7–8). Im Gegensatz zur Sofortimplantation hat sie den grossen Vorteil einer intakten Weichteildecke. Eine intakte Weichteildecke erleichtert bei simultaner Knochenaugmentation den primären Wundverschluss. Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass die Pathologie, welche zum Verlust des Zahnes geführt hat, vollständig abgeheilt ist. Zusätzlich ist nach der Abheilphase von 4–8 Wochen der Bündelknochen weitgehend resorbiert, sodass gut abgeschätzt werden kann, an welchen Stellen Knochen augmentiert werden muss. Der einzige Nachteil der Frühimplantation nach Weichgewebsheilung besteht darin, dass zwei Eingriffe notwendig sind, zum einen die Extraktion, zum andern die Implantation. Da die Extraktion meist ohne Aufklappung durchgeführt wird, haben die Patienten nach der Extraktion in der Regel nur geringe Beschwerden.

Frühimplantation nach partieller Knochenheilung (Heilung von 12–16 Wochen, Typ 3)

Ein solches Vorgehen ist im ästhetischen Bereich nur dann indiziert, wenn mit der Typ 1- oder Typ 2-Implantation aufgrund ausgedehnter periapikaler Knochendefekte keine ausreichende Primärstabilität erzielt werden kann. Dies ist im ästhetischen Bereich sehr selten der Fall, weshalb die Typ 3-Implantation nur in Ausnahmefällen erwogen werden muss. Im Unterkieferseitenzahnbereich wird das Vorgehen von unserer Gruppe nach der Extraktion von Molaren jedoch sehr gerne benutzt. Eine Molarenalveole mit intakter bukkaler Knochenwand zeigt innerhalb von vier Monaten nur eine geringe bukkale Abflachung. Die Alveole wird aber nach dieser Heilungszeit soweit knöchern regeneriert sein, dass in den meisten Fällen eine Standardimplantation ohne GBR möglich ist. Damit können die Behandlungskosten deutlich reduziert werden, was von vielen Patienten bevorzugt wird.

Spätimplantation (Heilung von mehr als sechs Monaten, Typ 4)

Eine Spätimplantation im ästhetischen Bereich birgt das grösste Risiko für eine ausgedehnte faziale Kammatrophie (Abb. 9). Häufig ist eine Implantatinsertion mit simultaner Knochenaugmentation nicht mehr möglich. In solchen Fällen ist deshalb eine vorgängige Kammaugmentation nötig mit einer Einheilphase von ca. sechs Monaten und anschliessender Implantation in einem Zweiteingriff. Eine Spätimplantation kann bei ausgedehnten Zystendefekten oder aber auch bei jugendlichen Patienten mit traumatischem Zahnverlust notwendig sein. Hier empfiehlt es sich, eine „Ridge Preservation Technik“ mit einem Knochenfüller mit geringer Substitutionsrate durchzuführen, um die Kammbreite möglichst gut zu erhalten. Diverse klinische Studien konnten zeigen, dass diese Techniken zur Kammerhaltung durchaus erfolgreich sind.24

Zusammenfassung

Heute ist die Implantatbehandlung in vielen klinischen Situationen eine Standardtherapie und tägliche Routine, nicht zuletzt dank der guten klinischen Dokumentation mit unzähligen Langzeitstudien. Die zunehmende Bedeutung und Popularität der Implantattherapie innerhalb der Zahnmedizin hat nicht nur ihre Vorteile, sondern birgt auch Risiken.

Die vier Behandlungskonzepte, der Sofortimplantation (Typ 1), der Frühimplantation nach Weichgewebsheilung (Typ 2), der Frühimplantation nach partieller Knochenheilung (Typ 3) und der Spätimplantation (Typ 4), haben ihre Indikationen. Je nach klinischer Situation und Erfahrung des Behandlers haben diese vier Behandlungskonzepte ihre Anwendungsbereiche. Die Risiken der jeweiligen Behandlungskonzepte sind jedoch zu beachten und gegeneinander abzuwägen. Unsere Gruppe bevorzugt das Konzept der Frühimplantation nach Weichgewebsheilung (Typ 2). Damit erzielt man ein erfolgreiches Behandlungsergebnis mit hoher Zuverlässigkeit und einem geringen Risiko für Komplikationen.

Ein ausführliches Literaturverzeichnis finden Sie hier.