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Implantologie 14.11.2019

Perforation der Schneider’schen Membran

Perforation der Schneider’schen Membran

PRF – Kleben statt Nähen

Thrombozytenreiches Fibrin (Platelet Rich Fibrin, PRF) ist ein autologes Blutkonzentratsystem, welches durch die venöse Blutentnahme von Patienten gewonnen werden kann. Durch das PRF-Verfahren werden die Thrombozyten sowie Leukozyten mit ihren Wachstumsfaktoren an den Ort der Wundheilung gebracht. Für die Patienten bedeutet dies schnellere und verbesserte Wundheilung, geringere Schwellung, deutlich weniger Schmerzen im Operationsgebiet sowie die wesentliche Reduzierung des Entzündungsrisikos.

Zu Beginn erfolgt ein kleiner Überblick. PRF-Verfahren werden bei folgenden Indikationen verwendet:

  1. Socket Preservation: Vermeidung von Knochenverlust nach einer Zahnentfernung
  2. Augmentation des Kieferkammknochens: Vorbereitung für die Implantatsetzung, Mischung mit Knochenersatzmaterial sowie zur Abdeckung der Wunde (Sinuslift, GBR und GTR)
  3. Rezessionsdeckung: Abdeckung freiliegender Wurzelhälse
  4. Parodontitisbehandlung: optimierte Regeneration von Knochen bei Knochendefekten
  5. Adjuvante Therapie bei Alveolitis, Osteomyelitis, Knochennekrose nach Bisphosphonat-/Strahlentherapie

Studie mit PRF

Die Sinusbodenelevation ist eine der bevorzugten und gut dokumentierten Techniken für die Behandlung des atrophierten, posterioren Oberkiefers. Obwohl dieses Verfahren täglich durchgeführt wird, ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt die Anatomie, die Risiken und die Komplikationen bei der Sinusbodenelevation kennt. Die Perforation der Schneider’schen Membran, gefolgt von einer frühen akuten Sinusitis maxillaris, stellt die häufigste intra- sowie postoperative Komplikation der Kieferhöhlenaugmentation dar. Membranen mit oder ohne Kollagen dienen heute als Standard zur Schaffung einer Barrierefunktion bei der Sinusbodenelevation – mit oder ohne Perforation.Aktuell wird die Verwendung einer neuen Barriere durch Thrombozytenkonzentration der zweiten Generation, PRF, untersucht (Abb. 1). PRF wird aus dem venösen Blut der Patienten gewonnen und ohne die Verwendung von Antikoagulanzien oder anderen Zusatzstoffen, welche die Gerinnungskaskade verhindern, zentrifugiert.

PRF beinhaltet Zellen wie Leukozyten, Makrophagen, Neutrophile und Thrombozyten, die eine wichtige Rolle in der Integration der Knochenersatzmaterialien spielen. Zusätzlich bildet es ein Reservoir von Wachstumsfaktoren, welche die Neubildung von Blutgefäßen (Angiogenese) und die Gewebebildung verbessern können. Es stellt ein dreidimensionales Fibringerüst dar, in das die Zellen und Wachstumsfaktoren eingebaut sind. Hierdurch wird die Gewebewundheilung und Regeneration verbessert.

Eine prospektive randomisierte Studie wurde von Januar 2016 bis August 2017 in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Katholischen Klinikums Koblenz  ·  Montabaur durchgeführt. 122 Patienten mit 132 Sinusbodenaugmentationen über ein laterales Knochenfenster (davon waren zehn bilateral) wurden in die Studie eingeschlossen. Präoperativ wurde zusätzlich zu der vorhandenen Panoramaschichtaufnahme ein DVT (digitale Volumentomografie) für die Beurteilung von verfügbarem Knochenvolumen, Knochenqualität, Anatomie und vorhandener Sinuspathologie von allen Patienten angefertigt.

Es wurden insgesamt 22 Perforationen der Sinusmembran während der Operation beobachtet, von denen 13 kleine Perforationen (< 5 mm) und neun große Perforationen (5 bis 10 mm) aufwiesen (Abb. 2 und 3).

Anstatt eine resorbierbare Kollagenmembran zu verwenden oder die Perforation zu vernähen, wurde das PRF für die Wiederherstellung der Schneider’schen Membran genutzt. PRF wird durch die Zentrifugation des venösen Blutes mittels eines genauen Protokolls hergestellt (Abb. 4a–c).

Wenn eine Perforation festgestellt worden ist, wurde eine weitere Mobilisation der Schneider’schen Membran durchgeführt, um die Spannung des Gewebes im perforierten Bereich zu entlasten. Das bedeutet, PRF wurde nach Lösung der perforierten Membran spannungsfrei eingebracht. Durch ausreichend Mobilisierung der Schleimhaut konnte ein sogenannter Überlappungseffekt erzielt und der Defekt verkleinert werden. Das Ziel der weiteren Mobilisation nach Perforation war, eine Auflagefläche zu gewinnen, um das PRF einzusetzen. In einigen Fällen mussten die Knochenfenster erweitert werden, um die Schneider’sche Membran zu lockern und damit das Loch zu verkleinern (Abb. 5).

Bei einem Sinuslift mit Perforation sowie Augmentation wurde die PRF-Membran in einer Doppelschichttechnik aufgebracht. Bei kleinen Perforationen wurden drei bis vier Membranen und bei größeren Defekten vier bis fünf Membranen verwendet. Die PRF-Membran haftet sofort an der Schneider’schen Membran an, rutscht nicht weg und muss auch nicht weiter vernäht oder fixiert werden. Wichtig beim Einbringen der PRF-Membranen: sie müssen überlappend an die Schneider’sche Membran aufgelegt werden, Schicht für Schicht (Abb. 6).

Um das Entzündungsrisiko zu minimieren, wurde der neu gebildete Hohlraum mit in Metronidazol (0,5-prozentige Lösung) getränktem Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Darüber hinaus wurde nur eine sanfte Kondensation des Knochenaugmentates durchgeführt.

Nach 14 Tagen wurde eine DVT-Untersuchung durchgeführt, um eine Sinusitis maxillaris oder das Austreten von Knochentransplantat in den Sinus auszuschließen (Abb. 7a–c).

Ergebnisse

Die vorliegende Untersuchung soll der Einführung einer neuen Verfahrenstechnik im Rahmen der Sinusbodenelevation mit Augmentation bei vorhandener Perforation der Schneider’schen Membran dienen. Zur Defektdeckung ist bei kleinen Defekten das Einbringen von drei bis vier und bei größeren Defekten von vier bis fünf PRF-Membranen notwendig.

Nach einer Sinusbodenelevation hat die Kieferhöhle das Potenzial, in dem Hohlraum unter der erhöhten Sinusmembran, eine neue Knochenbildung zu induzieren. Das PRF hat die Kapazität, diese Regenerationsfähigkeit zu steigern und die Vaskularisation innerhalb des Knochentransplantates zu unterstützen und zu verbessern.

Die PRF-Membran ist leicht in die Kieferhöhle einzubringen und aufgrund ihrer selbsthaftenden Eigenschaft leicht auf der Schneider’schen Membran zu platzieren. Die Widerstandsfähigkeit, Stabilität und Elastizität machen eine Modulation von dieser autologen 3DFibrinmatrix einfach (Abb. 8). Mit einer Sinusbodenelevation bei einer Perforation war die PRF-Membran in der Lage, die Perforation abzudecken und die nachfolgende Einbringung von Knochenersatzmaterial zu ermöglichen.

In keinem Fall musste trotz Perforation der Schneider’schen Membran auf eine Augmentation verzichtet werden.

Knochenersatzmaterial gelangte dank der PRF-Membran trotz Perforation nicht in den Sinus. Komplikationen wie Sinusitiden wurden nicht beobachtet.

Schlussfolgerung

PRF kann die Verwendung einer resorbierbaren Kollagenmembran oder geeigneten Naht des Defektes ersetzen. Ein Austreten des Knochentransplantats in den Sinus konnte radiologisch bei allen Patienten ausgeschlossen werden. Zusätzlich wurden bei den untersuchten Patienten keine Infektionen beobachtet, und die postoperativen Schmerzen wurden als sehr gering angegeben. PRF-Membranen sind ein natürliches Fibrinnetzwerk, angereichert mit Wachstumsfaktoren, welche eine Perforation verschließen und eine Wundheilung unterstützen sowie beschleunigen können.

Der Beitrag ist im Implantologie Journal erschienen.

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