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Implantologie 09.06.2017

Damals wie heute: Sofortversorgung bei totalem Zahnverlust

Damals wie heute: Sofortversorgung bei totalem Zahnverlust

Vor nunmehr zehn Jahren trat Dr. Dr. Alfons Eißing, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichts­chi­rurgie, an das niedersächsische H+H-Dentalstudio heran, mit einem besonderen Vorschlag: gemeinsam mit ihm das damals noch revolutionär anmutende Implantatsystem „All-on-4“ zahntechnisch umzusetzen. Schon zu Beginn der Marktentwicklung dabei sein und eigene Ideen mit einbringen zu können, war so reizvoll, dass es im Laborteam des H+H-Dentalstudios kein großes Zögern gab. Schnell wurde deutlich, dass nur eine lückenlose Kommunikation auf Augenhöhe zwischen Hersteller, Chirurg, Zahnarzt und Labor zum Erfolg der Versorgung führen kann.

Diese engmaschige Kommunikation – einschließlich der Patientengespräche und der Einbeziehung des Praxis- und Laborteams – ist heute noch ein wesentlicher Bestandteil der täglichen Arbeit. Der folgende Beitrag schildert die gesammelten Erfahrungen mit dem „All-on-4®“-Behandlungskonzept von Nobel Biocare anhand ausgewählter Patientenbeispiele und erörtert so die Besonderheiten dieser Methode.

Die erste Patientin, die „H+H – Das Dentalstudio“ mit dem „All-on-4“-Implantatsystem versorgte, war Ende 40 und beklagte aufgrund eines vorhan­denen insuffizienten Zahnersatzes massive Einschränkungen in ihrer Lebensqualität. Das Lächeln hätte sie sich komplett abgewöhnt, da sie – so ihre Ausdrucksform – mit diesem „Pferde­gebiss nichts mehr zu lachen habe“.

Anamnese/Patientengespräch

Die bisherige zahnmedizinisch-technische Versorgung befand sich in verblocktem Zustand auf Implantaten und vier noch eigenen Zähnen. Der parodontale Befund der eigenen Zähne machte es allerdings notwendig, diese zu entfernen. Auch die vorhandene Implantatversorgung war in der bestehende Form insuffizient und musste ebenfalls in Teilen aus der Planung und Versorgung für die neuen Zähne herausgenommen werden. Erschwerend kam hinzu, dass der Kieferkno­chen eine starke Ausdehnung nach labial aufwies. Um die von der Patien­tin gewünschte Ästhetik zu erzielen, musste der Kieferkamm entsprechend reduziert werden.

Im Vorfeld der OP haben wir im ge­meinsamen Gespräch mit der Pa­tien­tin umfassend über ihre Erfahrungen im Zusammenhang mit den „alten“ Zähnen und den daraus resultieren­den Wünschen für die neue Versorgung gesprochen. Anhand von Fotos und OK-/UK-Gipsmodellen konnte detailliert benannt werden, welche Qualität, aber auch welche Einschränkun­gen gegenüber den geäußerten Wünschen unsere Patientin zu erwarten hatte.

Es ist wichtig, dass die bei der Fall­analyse erkennbaren Problem­bereiche, die bei der Umsetzung der Versorgung nur bedingt zu korrigieren sind, zu diesem Zeitpunkt angesprochen werden. Würden wir uns erst nach der Fertig­stellung der Arbeit zu diesen Schwachstellen äußern, kämen wir in die Verlegenheit einer Rechtfertigung und das Vertrauen der Patientin uns gegenüber wäre angekratzt.

Tag der Implantation

Nach dem Entfernen der eigenen Zähne und drei vorhandener Implan­tate, der Reduzierung des Kieferkamms und der Implantierung dreier neuer Implantate wurde innerhalb von zwei Tagen – einschließlich einer Anprobe – das metallarmierte Provisorium hergestellt und eingesetzt. Durch die umfassende Kommunikation im Vorfeld und einer kleinen Korrektur von Zentrik und Stellung der Frontzähne konnte die Arbeit bereits am Tag nach der Implantation eingegliedert werden. In den folgenden Wochen wurde bei Kontrolluntersuchungen die Stabilität der Implantate im Kieferknochen ge­testet, die Reinigungsfähigkeit der auf­geschraubten Konstruktion überprüft und im Bereich der Zentrik eine kleine Korrektur vorgenommen. Dieses Provisorium trug unsere Patientin über ein Jahr, und in dieser Zeit konnte sie sich mit den Eigenschaften – von der Phonetik, der Reinigungsfähigkeit, der Ästhetik bis hin zur Funktionsfähigkeit – ihrer neuen Zähne auseinandersetzen.Bei aller planerischen Kompetenz und medizinisch-handwerklichen Geschicklichkeit ist es fast unmöglich, inner­halb von zwei Tagen eine Arbeit zu erstel­len, die allen genannten Kriterien gerecht wird. Somit ermöglicht uns die­ses Provisorium während der Trage­zeit auch die Feinabstimmung, um für die definitive Versorgung ein noch optimaleres Ergebnis zu erzielen.

Es ist heute auch möglich, dank der CAD/CAM-Technologie und diverser Planungssoftware am Tag des Implan­tierens eine definitive Arbeit auf Steg-, Keramik-Zirkon- oder Keramik-MetallBasis herzustellen. Wir haben uns jedoch zusammen mit den Implanteuren und Zahnärzten für die hier beschriebene Vorgehensweise entschieden. Eine in vielen Belangen notwendige genaue Planung – vor allem in Bezug auf die subjektiven Ansprüche der Patienten, als da wären ästhetische Ansprüche, wie fühlen sich die neuen Zähne im Mund an, Gewöhnung und Freiheit der Entscheidung zur Kor­rek­tur, Funktionalität, Reinigungsfähigkeit –, erscheint uns bei einer direkten Vorgehensweise nicht möglich. Somit haben wir innerhalb des Jahres, in denen unsere Patienten sich mit ihren Provisorien anfreunden, die Möglichkeit zur Korrektur und können dann diese Erfahrungen nach einem Jahr in die definitive Arbeit mit einfließen lassen.

Im hier geschilderten Fall wurde die endgültige Arbeit nach einem Jahr gefertigt. Die Patientin äußerte zunächst den Wunsch, eine fest verschraubte und keramisch verblendete Brücke gefertigt zu bekommen. Die OK-Kieferkammverhältnisse ließen dies aller­dings nicht zu – auch nicht nach der chirurgischen Reduzierung des Kieferkamms. Somit entschieden wir uns für eine verriegelte Stegkonstruktion. Bei der Materialauswahl fiel unsere Entscheidung auf eine hochgoldhal­tige Legierung – sowohl beim Steg als auch bei den Stegreitern. Heute wählen wir bei entsprechenden Voraussetzungen einen gefrästen Steg aus edelmetallfreier Legierung mit gegossenen hochgoldhaltigen Stegreitern.

Die Versorgung dieser Patientin liegt nun schon zehn Jahre zurück. Ich er­innere mich noch, dass sie sich für diese Behandlung eine Woche Urlaub genommen hatte. Niemand in ihrem privaten Umfeld, bis auf die Tochter, die bei der ästhetischen Umsetzung ein gewichtiges Wort mitzureden hatte, sollte von dieser Behandlung wissen. In den vergangenen Jahren habe ich bei Recall-Untersuchungen wiederholt die Arbeit anschauen können. Bis auf eine Überarbeitung der Vertikalen und einer leichten Aktivierung der Steg­reiter musste in den zehn Jahren nichts korrigiert werden. In der Zeit, wo sich die Stegkonstruktion zwecks Überarbeitung im Labor befand, trug die Patientin das noch immer optimale Provisorium … und es ist nach wie vor nur die Tochter, die um die zahn­medizinisch-technische Versorgung der Mutter weiß.

Beim nächsten Praxistermin sollen die Frontzähne ausgetauscht werden. Die Arbeit hat bislang bis auf die hier genannten Punkte nichts an ihrer Ausgangsqualität eingebüßt (Abb. 1 bis 10).

Was hat sich bei uns in Sachen „All-on-4“ seitdem getan?

Wir verwenden für Stegkonstruktionen dieser Art keine Goldlegierungen mehr, sondern fräsen sowohl Steg und auch die metallische Überkonstruktion aus einer edelmetallfreien Legierung. Die Stegreiter werden nach wie vor aus einer edelmetallhaltigen Legierung gegossen und mit der Überkonstruktion verlasert. Diese Stegreiter lassen sich optimal aktivieren und haben eine sehr lange Laufzeit. Da alle nicht sichtba­­ren Elemente aus Legierungen gefertigt werden, können wir diese Konstruk­tionen sehr zierlich gestalten, und die Arbeiten verfügen trotz der grazilen Gestaltung über eine hohe Stabilität.

Keramik

Wenn wir uns für eine keramisch verblendete Konstruktion auf Metall- oder Zirkon-Basis entscheiden, empfehlen wir in den meisten Fällen eine Ästhetik­anprobe. Die Kieferkammverhältnisse können sich innerhalb des einen Jahres Tragezeit in einem Umfang verändert haben, dass bei der neuen Arbeit die Positionierung der Zähne in Relation zum Kieferkamm neu definiert werden muss. Um Gewissheit zu bekommen und um auch Sicherheit für die optimale Dimensionierung des Gerüstes zu er­reichen, ist in solchen Fällen eine Ästhe­tikanprobe von Vorteil (Abb. 11 bis 14).

Funktion und Funktionalität

Da es im Vorfeld der Implantierung sicherlich einige Probleme mit dem alten Zahnstatus und somit auch mit der Funktion gegeben hat, sollte nach dem Eingliedern des Provisoriums die Funktion erneut geprüft werden. In diesem Stadium der Versorgung hat der Behandler noch alle Möglichkeiten, den Status des Patienten zu optimieren.

Eine definitive keramische Konstruktion, die am Tag der Implantation eingegliedert wird, zeigt keinerlei Möglichkeit einer Adaption von eventuellen Fehlfunktionen, und der Aufwand notwen­diger Korrekturen kann erheblich sein, bis hin zur Neuanfertigung – für uns ein weiterer entscheidender Grund, zunächst eine provisorische Versorgung zu wählen. Hier lassen sich jederzeit ohne großen Aufwand Korrekturen vornehmen, die in die spätere Versorgung mit einfließen werden. Und der Patient bleibt im „Vertrauensmodus“ (Abb. 15 bis 18).

Keramik gegen Keramik: kein Mittel der Wahl

Ein weiteres wichtiges Kriterium: Was schon bei der Überkronung natürlicher Zähne ein gewichtiges Argument ist – im Fall einer gleichzeitigen OK- und UK-Versorgung sollten nicht beide Kie­fer gegeneinander keramisch versorgt werden – gilt sicherlich umso mehr bei einer implantatgetragenen Kon­struktion. Die erhöhte Festigkeit von Ke­ramiken, Lithiumdisilikat oder mono­lithischem Zirkon verringert zusätzlich zu den Implantaten die ehemals vor­handene Dynamik und Elastizität des Kausystems mit entsprechenden Folgen – vor allem für das Kiefergelenk. Daher sieht unsere Planung bei einer Komplettversorgung immer nur einen Kiefer mit keramisch verblendeter Brücke vor. Der Gegenkiefer erhält eine Stegversorgung mit Kunststoffzähnen. Es kommen auch bevorzugt Materi­­-alien wie ENAMIC von VITA in Verbin­dung mit Steg oder Brückenkonstruktion zum Einsatz. Dieses Material weist durch seinen Kunststoff-Keramik-Verbund eine hohe Elastizität bei gleich­zeitig hoher Abrasionsstabilität auf. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung von hochverdichteten Kunststoffschalen in Verbindung mit einer Brücken­konstruktion. Um hier einem Verlust der Vertikalen vorzubeugen und auch um das Gelenk vor einer zu starken Belastung zu schützen, sollte grundsätzlich nachts eine volladjustierte Schiene getragen werden (Abb.19 bis 27).

Fazit

Die möglichen Varianten der Versor­gung haben sich über das vergangene Jahrzehnt derart verändert, dass die anfänglich zum Einsatz gekommenen Dolderstege nicht mehr genutzt, bei den Stegen grundsätzlich edelmetall­freie Legierungen verwendet und alle Stege und Brückengerüste ausschließlich mit CAD/CAM-Technologie hergestellt werden. Es kommt nicht zu Kon­struktionen Keramik gegen Keramik oder Keramik gegen Zirkon. Zudem werden alle „All-on-4“-Arbeiten“ und Kiefergelenke mit einer volladjustier­ten Aufbissschiene geschützt (Abb. 28 bis 33).

Autor: Hubert Dieker

Der Fachbeitrag ist in der ZWP 5/17 erschienen.

Foto: Autor
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