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Kieferorthopädie 05.09.2018

Einfluss der Dysgnathiechirurgie auf Gesicht – Okklusion – Atmung

Einfluss der Dysgnathiechirurgie auf Gesicht – Okklusion – Atmung

Clockwise, Counter-Clockwise und Camouflage in der Dysgnathiechirurgie.

Einleitung

Die Dysgnathiechirurgie umfasst Korrekturen des Gesichtsskeletts mit dem Ziel, normale anatomische und funktionelle Verhältnisse wiederherzustellen. Auf der Grundlage schädelbezogener Normwerte sollen durch die operative Umstellung von Ober- und Unterkiefer, kaufunktionelle Defizite behoben sowie eine Verbesserung der Ästhetik und der Atmung erreicht werden. Das Ziel von dysgnathiechirurgischen Eingriffen ist also die Wiederherstellung der korrekten Lagebeziehung der Kiefer zueinander.

Durch erworbene und weitaus häufiger angeborene Kieferfehlstellungen kommt es zu einer Dysharmonie der Zahnbögen, häufig begleitet von Beeinträchtigungen im Bereich der Kiefergelenke. Die unvorteilhafte Ästhetik führt darüber hinaus zu einem psychologischen Leidensdruck, der das Selbstbewusstsein und die Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigt. Ein zusätzliches transversales Defizit der Maxilla führt funktionell zum Kreuzbiss und damit zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Nasenatmung und damit verbunden zu zahlreichen Allgemeinbeschwerden.

Zunehmend sind die Auswirkungen der fehlerhaften knöchernen Lagebeziehungen der Kiefer auf die Morphologie der Rachenweichteile in das Blickfeld der Behandlung gerückt. Zahlreiche Untersuchungen haben hierbei den Zusammenhang zwischen den Kieferpositionen und dem pharyngealen Atemweg (PAS = Pharyngeal Airway Space) nachgewiesen.1–5 Ziel der chirurgischen Behandlung von skelettalen Dysgnathien muss also neben dem Einstellen einer stabilen Okklusion und einer ansprechenden Profilästhetik eben auch die individuelle Berücksichtigung der Atemwege mit entsprechender Erweiterung und Verbesserung der Atmung sein.

Die chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung (GNE)

Nach Abschluss des skelettalen Wachstums bleiben kieferorthopädische Maßnahmen zur Erweiterung der Maxilla ohne Wirkung. Es drohen vielmehr Zahnkippungen, Fenestrationen oder gar Wurzelresorptionen. Ab dem Alter von 16 Jahren ist eine konservative Sprengung der Gaumennaht und damit eine Weitung des Oberkiefers in der Transversalen nicht mehr möglich.6

Die Korrektur des transversalen Defizits im Oberkiefer kann ein- oder zweizeitig erfolgen. Das einzeitige Vorgehen erfolgt dabei im Rahmen der bimaxillären Umstellungsosteotomie und erspart dem Patienten dadurch einen zusätzlichen operativen Eingriff.7

Beim zweizeitigen Vorgehen wird die Gaumennaht vor der kieferorthopädischen Ausformung der Zahnbögen in Vorbereitung auf eine Umstellungsosteotomie erweitert. Dieses Vorgehen bietet trotz des zusätzlichen Eingriffs viele Vorteile in Bezug auf Langzeitstabilität und Patientenführung. Zudem verbessert sich unmittelbar nach der Weitung die Nasenatmung. Eine Umschaltung von Mund- auf Nasenatmung wird erreicht und die Zungenruhelage wird normalisiert. Dies begünstigt die weitere vorbereitende Ausformung zusätzlich.8–12

Abbildung 1 zeigt schematisch die knöchernen Pfeiler des Oberkiefers. Diese werden im Rahmen des 20-minütigen Kurzeingriffes geschwächt, um eine spannungsfreie Erweiterung des Oberkiefers zu ermöglichen. Bei der angewendeten subtotalen Lefort I-Osteotomie ist eine zusätzliche Schwächung des Gaumens von palatinal nicht notwendig und die Apparatur zuvor von den Kolleginnen und Kollegen der Kieferorthopädie fest einzuzementieren. Die Abbildungen 2 und 3 zeigen den Effekt der Weitung und auch die kurzzeitige ästhetische Beeinträchtigung durch das ausgeprägte Diastema mediale, welches in den folgenden Wochen im Zuge der vorbereitenden Ausformung für die bimaxilläre Umstellungsosteotomie kieferorthopädisch geschlossen wird.

Die Aspekte Gesicht – Okklusion – Atmung in der Behandlung von skelettalen Dysgnathien

Die Clockwise-Rotation (Drehung im Uhrzeigersinn)

Die chirurgische Therapie der skelettalen Dysgnathien mit all ihren Spielarten hat seit den technischen Errungenschaften von Hugo Obwegeser 1964, Hunsuck 1968 und Epker 1977 zahlreiche Modifikationen erfahren.13–16 Zu Beginn der routinemäßigen Dysgnathiechirurgie in den 1980er-Jahren wurde in den Kliniken hauptsächlich die monomaxilläre (entweder Ober- oder bevorzugt Unterkiefer-) Umstellung durchgeführt. Mit zunehmenden Fallzahlen wurden aber schnell die Grenzen und Nachteile dieses Vorgehens deutlich. Durch die Beschränkung auf einen Kiefer wurden Probleme mit der Symmetrie, der Atmung und auch der Langzeitstabilität der Okklusionsergebnisse deutlich. Die Bedeutung der Zungenruhelage wurde als Faktor für die Langzeitstabilität der Okklusion und auch für die Verbesserung der Atmung erkannt.

In Kombination mit dem häufig vergesellschafteten transversalen Defizit des Oberkiefers und dem eingeengten Zungenraum waren die Ergebnisse oft nicht zufriedenstellend. Mit der zunehmenden Standardisierung der Operation und durch Verbesserung der Narkosen wurden ab den 1990er-Jahren zunehmend bimaxilläre Eingriffe durchgeführt. Diese Bimax-Operationen sind heute mit Abstand die am häufigsten durchgeführten dysgnathiechirurgischen Eingriffe, da nur diese eine allumfassende funktionelle und gesichtsästhetische präoperative Planung ohne Kompromisse zulassen.

Mit der weiteren Entwicklung schonender OP-Techniken, wie z. B. der hohen schrägen Osteotomie zur Vermeidung von Nervenschäden am Unterkiefer, und den aktuellen Anästhesietechniken sind Operationen an nur einem Kiefer wenigen Fällen mit geringem sagittalem Ausmaß vorbehalten.17–19 Die aktuellen Techniken beinhalten beispielsweise konsequente Blutdrucksenkung während der Operation, um Blutungen zu minimieren. Ultraschallsägen und Elektroinstrumente verringern das Trauma zusätzlich. Die Patienten gelangen postoperativ direkt auf Normalstation und können meist am vierten postoperativen Tag in die ambulante Nachsorge entlassen werden. Verdrahtungen o. ä. sind durch die Verwendung stabiler Osteosyntheseplatten ebenfalls obsolet, und lediglich leichte Gummizüge werden appliziert, welche der Patient in der Folgezeit selbstständig wechseln kann. Abbildung 4 zeigt zur Verdeutlichung die hohe schräge Osteotomie.

Nachdem wie zuvor beschrieben die Transversale korrigiert ist, werden in der Planung drei Hauptaspekte berücksichtigt: das Gesicht, die Okklusion und die Atmung. Die prinzipielle Planung beinhaltet die Einstellung der Okklusion in die Neutralverzahnung (Klasse I).20 Dies ist das primäre Ziel und hilft, die Ergebnisse dauerhaft stabil zu halten. Die Kau- und Gelenksfunktionen werden normalisiert. Durch die Verlagerungen werden der funktionelle Zungenraum erweitert, die inneren Nasenwege vergrößert und damit die Atmung deutlich verbessert. Eine physiologische Nasenatmung ist damit gewährleistet und die Ruhelage der Zunge soweit normalisiert, dass trotz einer geringen Unterkieferrückverlagerung keine Einengung der Zunge und des PAS (Pharyngeal Airway Space) zu befürchten ist. Das ist auch mit einer der Hauptgründe, weshalb die Ergebnisse dann auch dauerhaft stabil bleiben können und Rezidive vermieden werden. Der Zunge wird als starker Muskel die Kraft genommen, die Zähne zu verschieben.

All diese Aspekte müssen mit einer harmonischen Gesichtsästhetik in Einklang gebracht werden. Ein z. B. abgeflachtes Mittelgesicht wird durch die Oberkiefervorverlagerung zwar gut kompensiert, aber gerade bei Frauen ist eine zusätzliche weiche Kontur des Gesichtes gewünscht, wobei das Kinn auch ohne unterstützende Kinnplastik in den Hintergrund treten sollte. Dies lässt sich bei der Planung durch eine Drehung des maxillo-mandibulären Komplexes im Uhrzeigersinn (Clockwise-Rotation) realisieren. Dabei wird der Oberkiefer intraoperativ posterior stärker impaktiert und posterior nach kranial verlagert, wobei die Lachlinie anterior gleich bleibt oder bei Bedarf angepasst werden kann.

Auch ist gerade in Klasse III-Fällen eine Clockwise-Rotation in Bezug auf die Atemwege unbedenklich. Die kritische Engstelle für die Atmung ist auf der Unterkieferebene und bei Klasse III-Patienten eher zu weit als zu eng. Abbildung 5 zeigt die kritische Engstelle für die Atmung. Die Abbildungen 6 bis 14 demonstrieren die Effekte der Umstellung durch Clockwise-Rotation auf die Gesichtsästhetik und die Okklusion.

Die Counter-Clockwise-Rotation (Drehung gegen den Uhrzeigersinn oder auch Rotations-Advancement genannt)

Patienten mit atembezogenen Schlafstörungen leiden typischerweise an einer Unterkieferrücklage mit hyperdivergentem dolichofazialem Wachstumstyp und zu steil stehender Okklusionsebene. Der hier demonstrierte Patientenfall hat eine langjährige Anamnese mit schwerem obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS). Der Patient litt sehr unter Tagesmüdigkeit und ihm drohte gar der Verlust des Arbeitsplatzes wegen Berufsunfähigkeit. Eine CPAP-Maskentherapie war für den Patienten frustran, da trotz mehrfachen Wechsels des Maskenmodells keine zufriedenstellende Akzeptanz erreicht werden konnte. Der Patient wurde schließlich von HNO-ärztlichen Kollegen zur Weiterbehandlung überwiesen. Nach entsprechender Vorbehandlung folgte die bignathe Umstellungsosteotomie mit dem Ziel, den PAS möglichst weit aufzuspannen.

Die häufigste Methode ist dabei eine reine bimaxilläre Vorverlagerung mit entsprechend ungünstigen ästhetischen Ergebnissen (extreme Vorgesichter). Gerade bei Patienten mit Unterkieferrücklage und hyperdivergentem dolichofazialem Wachstumstyp besteht die Gefahr, auf Kosten eines suffizient aufgespannten PAS (Pharygeal Airway Space) ein zu prominentes Vorgesicht mit entsprechend ungünstiger Ästhetik zu erhalten.21–23 Für die betroffenen Patienten, die zumeist reiferen Alters und fest in der Gesellschaft und im Berufsleben verankert sind, ist dies häufig das Hauptargument gegen die Umstellungsosteotomie. Daher ist ein modifiziertes Vorgehen in diesen Fällen empfehlenswert.

Dabei wird mit dem Unterkiefer begonnen. Dieser wird vorverlagert und gleichzeitig der Biss posterior geöffnet, also eine echte Counter-Clockwise-Rotation mit Vergrößerung des Nasen-Rachen-Raums (Rotation gegen den Uhrzeigersinn oder auch Rotations Advancement genannt) durchgeführt. Die Counter-Clockwise-Rotation und deren Effekte auf den PAS sind von Mehra et al. 2001 untersucht worden.24 Das Ausmaß der Öffnung des PAS wird deutlich vergrößert, ohne die Nachteile einer extremen Vorverlagerung der Kieferbasen mit den entsprechend ungünstigen Folgen für die Gesichtsästhetik. In der gleichen Operation folgt nach der Osteosynthese des Unterkiefers die Verlagerung des Oberkiefers. In der Regel wird dieser nun lediglich auf den Unterkiefer in die Zielposition der Regelverzahnung gestellt, d. h. posterior kaudalisiert und verträglich vorverlagert. Das Rotationszentrum der Oberkieferverlagerung liegt dabei im Bereich der Nase, also der Apertura piriformis. Die Nachteile des klassischen Vorgehens mit Oberkieferimpaktation im vorderen Bereich werden so vermieden. Die Abbildungen 15 bis 18 veranschaulichen das Vorgehen anhand des oben genannten Patientenfalls.

Camouflage-Operationen bei Patienten mit Neutralverzahnung

In der kieferorthopädischen Praxis kommt es nicht selten zu Fällen, bei welchen die Okklusion sich durch alleinige kieferorthopädische Maßnahmen in die Neutralverzahnung bringen lässt. Diese Patienten fallen aus allen aktuellen KIG-Regeln (Kieferorthopädische Indikationsgruppen) für eine chirurgische Kombinationsbehandlung heraus. Die Patienten leiden aber teils erheblich unter den gesichtsästhetischen Dysharmonien, die durch skelettale Kieferfehlstellungen hervorgerufen werden.

Diesen Patienten kann ebenfalls eine deutliche Verbesserung der Gesichtsästhetik angeboten werden, ohne die Kiefer selbst zu verlagern oder den Biss zu ändern. Solche Eingriffe werden als Camouflage-Operationen („camouflage“ = französisch für Tarnung) bezeichnet. In der Regel umfassen diese die plastische Umformung der Kinnpartie als klassische Kinnplastik oder erweitert auch als sogenannter Chin-Wing. Der Vorteil des Chin-Wing besteht dabei in der Möglichkeit, auch den Unterkieferbasalrand und den Kieferwinkel mit modellieren zu können. In der Regel werden diese Eingriffe auch in gleicher Sitzung mit einer funktionell-ästhetischen Nasenkorrektur durchgeführt. Damit lassen sich deutliche Harmonisierungen der Gesichtsästhetik erzielen, ohne die Verzahnung zu ändern. Die Abbildungen 19 bis 23 demonstrieren dieses Vorgehen an einem Patientenfall. Zusammenfassung Kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlungen sollten heute Standard sein. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert ein hohes Maß an Disziplin und Behandlungsstandards, um ein optimales Ergebnis für die gemeinsamen Patienten erzielen zu können. Die Vorbereitung und Planung sollte immer alle drei Aspekte – Gesicht, Okklusion und Atmung – berücksichtigen.

Mit den uns derzeit zur Verfügung stehenden schonenden Methoden und der Weiterentwicklung der diagnostischen Möglichkeiten lassen sich durch eine Umstellungsosteotomie in Kombination mit kieferorthopädischer Behandlung dauerhaft zufriedenstellende Ergebnisse für Patienten erzielen. Dem Kieferorthopäden als „Türsteher“ in der Behandlung kommt dabei eine entscheidende Rolle zu.

Die vollständige Literaturliste findet sich hier.

Dieser Beitrag ist in den KN Kieferorthopädie Nachrichten 9/18 erschienen.

Foto: Priv.-Doz. Dr. Dr. Robin Seeberger, M.Sc.
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