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Laserzahnmedizin 28.02.2011

Die Behandlung von Retentionszysten

Die Behandlung von Retentionszysten

Der Einsatz des Lasers in der Chirurgie ist eine der ältesten Indikationen in der Medizin. Auf dem Gebiet der Zahnmedizin wurde der chirurgische Aspekt zu Beginn etwas vernachlässigt, da das Hauptaugenmerk auf der Behandlung von Zahnhartsubstanzen lag und hier bis zur Einführung des Er:YAG-Lasers keine guten Ergebnisse erzielt werden konnten. Folge war, dass die Lasertechnik längere Zeit in der Zahnheilkunde keinen oder nur sehr geringen Eingang fand.

Seit Anfang bis Mitte der 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts kam es zu einer Rückbesinnung und Wiedereinführung der Lasertechnologie im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie, wo sie in der Zwischenzeit auch ein fester Bestandteil des Behandlungsspektrums geworden ist.
Ich möchte anhand einer Indikation, der der Speicheldrüsenretentionszysten, die Vorteile des Diodenlasers im Bereich der Oralchirurgie herausarbeiten. Die Schleimdrüsenretentionszysten sind Veränderungen, die im Bereich der gesamten Mundhöhle vorkommen können. Am häufigsten findet man sie im Bereich der Unterlippe. Am bekanntesten ist die Ranula im Bereich des Mundbodens. Man muss unterscheiden zwischen echten Retentionszysten und Extravasationszysten. Echte Retentionszysten kommen relativ selten vor. Diese Veränderungen werden bis maximal 5–8mm im Durchmesser und terminieren sich meist selbst durch Degeneration der Drüse durch den entwickelten Druck. Histologisch sind sie gekennzeichnet durch einen Zystenbalg mit einer plattenepithelialen Auskleidung. Extravasationszysten entstehen meist entzündlich oder traumatisch durch Ausschüttung von Speichel in das Bindegewebe. Ein echter Zystenbalg ist meist nicht nachweisbar. Diese Zysten können eine erhebliche Größe erreichen und sind recht häufig. Klinisch imponieren sie als bläuliche prall elastische Auftreibungen meistens im Bereich der Unterlippe. Eine Therapie der echten Retentionszysten ist in den meisten Fällen nicht notwendig, während die Extravasationszysten mitsamt der dazugehörigen Drüse entfernt werden müssen, um ein Rezidiv zu vermeiden.

Methode
Wir haben im Laufe der letzten zehn Jahre bei ca. 150 Patienten die Laser-Extirpation der Retentionszysten mithilfe des Ora-Laser Jet 20, Firma Oralia GmbH Konstanz, und  dem claros, Firma elexxion AG Radolfzell, durchgeführt. Beide Laser sind Diodenlaser, die eine Wellenlänge von 810nm emittieren.
Die dabei verwendeten Laserparameter waren für den

 

  • Ora-Laser Jet 20: 20 W, 1:8 PPR, 10.000 Hz, 200 µ Glasfaser
  • claros: 30 W, 20.000 Hz, 10 µsec Pulsdauer, 200 µ Glasfaser

 

Die Excidathöhle haben wir in fast allen Fällen wegen der Größe der Läsion mit 5–0 Seide oder PGA vernäht.

Links Bläulich prall elastische Auftreibung der Unterlippe Rechts Nach Extirpation der Zyste entsteht ein ausgedehnter Defekt.

 

Ergebnisse
Die Zysten ließen sich in etwa der Hälfte aller operierten Fälle problemlos herauslösen und mit der dazugehörigen Drüse entfernen. Bei einem etwa gleich großem Anteil brach die Zyste intraoperativ auf. Nach Verlust eines Teils des Zysteninhaltes konnte mithilfe der Laserfaser die Perforation durch Verschweißen der Wundränder soweit verschlossen werden, dass das Zystenlumen weiterhin dadurch zu diskriminieren blieb, dass eine erhebliche Restflüssigkeitsmenge erhalten werden konnte. Keine der begonnenen Operationen musste abgebrochen und später wiederholt werden. Der postoperative Heilverlauf war bei allen operierten Patienten komplikationslos. Die Wunden heilten ohne größere Narbenbildung innerhalb von drei bis vier Wochen vollständig ab.

 

Links Ein Wundverschluss ist wegen der Tiefe der Läsion notwendig. Mitte Wundverschluss Rechts Reizlose Abheilung nach vier Wochen.


Diskussion
Die Vorteile der laserassistierten Operationstechnik liegen zum Teil auf der Hand. Da sind zum einen die hervorragende Übersicht im Operationsfeld durch die fast blutungsfreien Präparationen. Dabei kann mithilfe der Hochfrequenztechnik die thermische Schädigungszone relativ gering gehalten werden. Trotzdem sind diese Wundflächen auch bei Patienten mit hämorrhagischen Diathesen sehr robust und zeigen ganz geringe Nachblutungsrisiken.  Zum anderen wird nur ein geringer Teil des konventionell notwendigen Lokalanästhetikums benötigt, um schmerzfrei operieren zu können. Postoperativ sind die Beschwerden der Patienten bei den oben genannten Parametern sehr gering.
Die anatomische Grundstruktur der Extravasationszysten ist die Ursache für die häufigste intraoperative Komplikation bei der Extirpation der Zysten. Durch das Fehlen eines gut entwickelten Zystenbalges brechen bei der Präparation der Veränderung diese häufig auf. Der flüssige Zysteninhalt wird dann meist abgesaugt mit der Folge, dass man die Retentionszyste nicht mehr vom gesunden umgebenden Gewebe unterscheiden kann. Die Folge ist, entweder bricht man die Operation ab, wartet bis die Zyste sich wieder gefüllt hat und versucht sein Glück erneut, oder man exzidiert soweit im gesunden, dass man sicher ist, auch die Veränderung in toto entfernt zu haben. Je nach Autor wird diese Komplikation in einer Häufigkeit von 40–80% angegeben. Wenn man den Diodenlaser einsetzt, ist man vor dieser Komplikation auch nicht gefeit! Auch bei dieser Operationstechnik ist in ca. 50% der Fälle die Zyste aufgebrochen. Im Unterschied zu der konventionellen Technik haben wir allerdings die Möglichkeit Gewebe zu verschweißen. Nach der Eröffnung der Zyste wird ein Teil des Zysteninhaltes verloren gehen und das Gewebe fällt etwas zusammen. Dadurch überlappen sich die Wundränder und können nun mit dem Laser und den vorbestehenden Parametern verschweißt werden. Diese Schweißnähte sind sicherlich mechanisch nicht so stabil wie wir sie als Nahtersatz benötigen, aber um die Restflüssigkeit bis zur Beendigung der Operation zu retinieren reicht es meist. Hierdurch kann ein Abbruch der Operation vermieden bzw. die Operation absolut gewebeschonend weitergeführt werden.
Wird die Zyste extirpiert und auch die dazugehörige Drüse mit entfernt, ist die Gefahr eines Rezidives eigentlich nicht gegeben. Trotzdem sieht man immer wieder, dass Patienten auch bereits nach kurzen Intervallen mit Rezidiven in der Praxis wieder erscheinen. Hier wird man davon ausgehen müssen, dass bei diesen Patienten das gesamte drüsenhaltige Gewebe in dieser Region durch eine entzündliche oder traumatische Vorschädigung soweit verändert ist, dass es zu multiplen Neubildungen von solchen Extravasationszysten kommt.

Zusammenfassung
Mithilfe der Diodenlaser Ora-Laser Jet 20 und claros ist man in der Lage Extravasationszysten sicher zu extirpieren. Die intraoperative Komplikation eines Aufbrechens der Zyste kann zwar nicht vermieden werden jedoch kann durch Verschweißen der Wundränder als Folge ein Operationsabbruch oder exzessiver Gewebeverlust ausgeschlossen werden.

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