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Oralchirurgie 01.03.2019

Einsatz eines allogenen CAD/CAM-Knochenblocks

Einsatz eines allogenen CAD/CAM-Knochenblocks

Parodontal kompromittiertes Gebiss

Ein 51-jähriger Patient, Nichtraucher, stellte sich nach unterschiedlichen Parodontaltherapien alio loco mit einer ausgeprägten sowie aggressiven Parodontitis1 und mit einseitiger Freiendsituation im linken Oberkieferseitenzahnbereich vor. Folgender Fachbeitrag beschreibt, wie durch umfangreiche parodontale Maßnahmen der kompromittierte Zustand letztlich durch Transplantation eines allogenen Knochenblocks parodontologisch und implantologisch rehabilitiert werden konnte (Abb. 1).

Der Patient war seit fünf Jahren in parodontologischer Behandlung, bei der letztlich die Zähne 26 und 27 entfernt werden mussten. Die klinische Beobachtung des Patienten hinsichtlich Zahnlockerung und Zahnfleischrückgang führte ihn in die Praxisklinik.

Befund und Therapie

Nach umfangreicher Befund- und Screeningerhebung sowie nach mikrobiologischer Keimbestimmung (Labor Dr. Hauss, Kiel; Tab. 1) und radiologischer Untersuchung (Abb. 2) erfolgte 2015 zunächst die nichtchirurgische Parodontitistherapie im Sinne einer geschlossenen Kürettage.

Die Vergabe von Amoxicillin 500/Clavulansäure 125 mg (1–1–1) über zehn Tage unterstützte die Behandlung. Im Zuge der Reevaluation stellten sich erhöhte Sondierungstiefen in Regio 14, 15 und Regio 24, 25 von bis zu 12 mm heraus. Die radiologische Untersuchung ergab erkennbare vertikale Knochendefekte, einhergehend mit Bleeding on Probing (BOP), was zur Planung einer regenerativen parodontalchirurgischen Therapie zunächst an 14 und 15 veranlasste (Abb. 3).

Dank der hohen Motivation und guten Mitarbeit des Patienten zeigten sich nach erneuter Reevaluation reduzierte Sondierungstiefen in Regio 14, 15 und ein insgesamt verbessertes klinisches Bild (Abb. 4 und 5).

Präoperative Planung

Die offene Kürettage des tiefen vertikalen Knochenbruchs Regio 24, 25 sollte zusammen mit der Transplantation eines allogenen Knochenblocks (Zimmer Dental GmbH) erfolgen. Der Patient wurde darüber aufgeklärt, dass die Entscheidung hinsichtlich des Zahns 25 (Erhalt durch regenerative Maßnahmen, basierend auf den Erfahrungen von Cortellini [2011] oder für die Entfernung des Zahns) intraoperativ getroffen werden könne und müsse.4

Der dreidimensional stark atrophe Kieferkammbereich Regio 26, 27 sollte mit einem allogenen Knochenblock rekonstruiert werden. Zur OP-Planung wurde ein Computertomogramm angefertigt, das als Grundlage für die Herstellung eines 3D-Knochenblocks diente. Die CT-Daten wurden der Firma Zimmer Dental als DICOM-Satz zur virtuellen Transplantatplanung zur Verfügung gestellt (Abb. 6 und 7).

Die Auswertung zeigte über die Planung hinausgehend, eindrucksvoll den parodontalen Defekt Regio 24, 25 in Form des vertikalen Knocheneinbruchs. Abbildungen 8 und 9 zeigen die virtuelle Planung nach Transplantation des Knochenblocks in die Defektregion. Das Material, aus dem die individuellen Knochenblöcke hergestellt werden, ist aufbereitete humane (ausschließlich Lebendspende) Spongiosa (Puros Allograft, Zimmer Dental GmbH).2

Operationsprotokoll

Im Januar 2017 erfolgte in Intubationsnarkose die Darstellung der Defektregionen 24–27.

Nach Darstellung des Operationsgebiets mittels SPL zeigte sich ein ausgeprägter vertikaler Knochendefekt an den Zähnen 24 und 25, bei dem 24 nur noch mit dem Apex im Knochen verankert war. Aufgrund der Studienlage zu regenerativen Maßnahmen und wegen der ausgesprochen hohen Compliance des Patienten wurde der Defekt nach ausgiebiger offener Kürettage (Glättung der Wurzeloberfläche, komplette Entfernung des Granulationsgewebes unter Zuhilfenahme von Piezosurgery; Abb. 10 und 11) sowie nach Auftragen von PrefGel™ und Emdogain (Straumann GmbH) mit einem xenogenen Knochenersatzmaterial aufgefüllt und mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt. Währenddessen wurde das allogene Knochenblocktransplantat mit Natriumchlorid vorbereitet (Abb. 12).

Der Knochenblock wurde mit Osteosyntheseschrauben (Ustomed) fixiert und kleine Unebenheiten zusätzlich mit partikulärem allogenem Ersatzmaterial ausgeglichen (Puros Allograft Spongiosa Partikel, Zimmer Dental GmbH). Das Augmentat wie auch die augmentierte Regio 24, 25 wurden mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (CopiOs Pericardium Membran, Zimmer Dental GmbH) abgedeckt und mit Titanpins (Ustomed) fixiert (Abb. 13 und 14). Es folgten ein spannungsfreier Nahtverschluss mittels resorbierbarer Nähte (Glycolon 6/0, Resorba; Abb. 15 und 16) und ein postoperatives OPG (Abb. 17).

Der Patient wurde intraoperativ mit Amoxicillin 1.000 mg i.v. und postoperativ zehn Tage lang mit Amoxicillin 1.000 mg (1–1–1) und Metronidazol 500 mg (1–1–1) antibiotisch abgeschirmt. Er wurde angewiesen, mit einer Chlorhexidinlösung 0,2 Prozent zu spülen und eine Zahnpflege mit Chlorhexidingel durchzuführen. Nach sechsmonatiger Einheilzeit des Augmentats erfolgte das Reentry, welches eine blande Ossifikation des Transplantats (Abb. 18) zeigte, die Mikrofixturen wurden entfernt und in Regio 26 und 27 zwei Implantate mit einem Durchmesser von 4 mm und einer Länge von 11,5 mm (Zimmer Dental GmbH) mit simultanem direkten Sinuslift inseriert (Abb. 19–23).

Mittels Safescraper wurden aus der Linea obliqua Eigenknochenspäne entnommen, die zur Ausformung von Unebenheiten in der Insertionsregion sowie zur Augmentation des Sinus verwendet wurden. Abgedeckt wurde die Region mit einer resorbierbaren Membran, die in Bilayer-Technik appliziert wurde. Abbildung 24 zeigt das postoperative OPG.Nach einer weiteren Einheilzeit der Implantate von sechs Monaten erfolgte die operative Freilegung der Implantate mittels kombinierter Weichgewebsplastiken unter Applikation eines Scaffolds (mucoderm, Straumann GmbH; Abb. 25).

Die prothetische Versorgung erfolgte mittels CAD/CAM-gefräster Abutments und transversal verschraubter, verblockter Verblendmetallkeramikkronen (Dentaltechnik Hessel und Lutgen, Trier; Abb. 26 und 27).

Abbildung 28 zeigt die radiologische Situation Regio 24 bis 027. Zu beachten ist die parodontale Regeneration Regio 25, die sich auch auf den Abbildungen 29 und 30 klinisch erkennen lässt.

Diskussion

Im Zusammenhang mit klassischen Therapiekonzepten werden Zähne mit einem Knochenabbau von 75 Prozent und mehr als hoffnungslos eingestuft.3 In der Regel werden solche Zähne extrahiert. Die bereits erwähnte Studie von Cortellini et al. von 2011 zeigt jedoch eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von sogenannten hoffnungslosen Zähnen in Höhe von 92 Prozent.4 Somit kann auch in extremen Fällen dem Bestreben eines Patienten nach Zahnerhalt durch regenerative parodontalchirurgische Maßnahmen entsprochen werden. Der vorliegende Patientenfall zeigt zudem die Möglichkeit einer Transplantation mit anschließender Implantattherapie im parodontal kompromittierten Gebiss.5

Weiterer Autor: Dr. med. dent. Gereon Lamers

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Beitrag ist im Oralchirurgie Journal erschienen.

Foto: Autoren

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