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Parodontologie 06.06.2014

Aktuelle Behandlungsmethoden in der Parodontologie – Teil III

Aktuelle Behandlungsmethoden in der Parodontologie – Teil III

Bleiben nach der antiinfektiösen Therapie Sondierungswerte > 5 mm bestehen, sollte eine weiterführende parodontalchirurgische Therapie zur Taschenelimination in Betracht gezogen werden. Hier wird je nach Defektanatomie zwischen resektiven und regenerativen Eingriffen unterschieden. Ebenfalls ist von Bedeutung, ob es sich bei den betroffenen Zähnen um einwurzelige oder mehrwurzelige Zähne handelt.

Es ist bekannt, dass bei tiefen parodontalen Taschen das subgingivale Débridement weniger effektiv ist als die Reinigung unter Sicht, also in Kombination mit der Präparation eines Zugangslappens. Ab einer Sondierungstiefe von 6 mm ist laut einer Metaanalyse beim European Workshop in Periodontology aus dem Jahr 2002 ein chirurgisches Vorgehen einer nicht chirurgischen Therapie vorzuziehen.1 Dennoch ist es sinnvoll, selbst bei tiefen Taschen oder intraalveolaren Defekten vor einem operativen Eingriff eine subgingivale Instrumentierung durchzuführen. So wird die marginale Gingiva deutlich entzündungsfreier und straffer, wodurch eine präzise Schnittführung erst möglich ist. Weiterhin wird die lokale Keimlast reduziert, was die postoperative Wundheilung positiv beeinflusst. Besonders mehrwurzelige Zähne mit ausgeprägtem interradikulären Attachmentverlust können durch alleiniges subgingivales Débridement oftmals nicht erfolgreich behandelt werden. 2, 3 Grundsätzlich können resektive und regenerative chirurgische Therapieverfahren angewendet werden, um parodontale Knochendefekte und parodontale Taschen zu eliminieren.

Resektive Parodontalchirurgie

Das Standardverfahren der resektiven Parodontalchirurgie ist der apikale Verschiebelappen, durch den eine physiologische, positive Konfiguration des Alveolarknochens und Parodonts auf verringertem Niveau wiederhergestellt wird.17 Resttaschen werden vorhersagbar eliminiert und somit eine Situation geschaffen, die für den Patienten leicht und effektiv zu reinigen ist. Ein apikaler Verschiebelappen zur Taschenelimination ist bei moderater bis schwerer Parodontitis mit Resttaschen im Seitenzahngebiet nach antiinfektiöser Therapie, die sich nicht für Regeneration eignen, indiziert. Je nachdem, wie viel keratinisierte Gingiva vorhanden ist, erfolgt eine Volllappen- (> 2 mm) oder Spaltlappenpräparation (≤ 2 mm). Im Oberkiefer muss palatinal in jedem Fall ein Spaltlappen präpariert werden, um das Weichgewebe auszudünnen und somit postoperativ einen harmonischen Weichgewebsverlauf ohne parodontale Taschen zu erzielen. Beim Vorliegen von Knochendefekten sollten zusätzlich knochenchirurgische Maßnahmen im Rahmen von Osteoplastik und begrenzter Ostektomie durchgeführt werden. Dazu werden Knochenwülste und interdentale Knochenkrater mit einer intraalveolären Komponente von weniger als 3 mm mittels rotierenden Instrumenten und Handmeiseln nivelliert. Entscheidend ist, dass so wenig zahntragender Knochen wie möglich reseziert wird, da durch die Ostektomie keineswegs die Langzeitprognose eines behandelten Zahns kompromittiert werden darf. In den meisten Fällen ist reine Osteoplastik, also lediglich eine Modellierung von nicht zahntragendem Knochen, ausreichend. Besondere Vorsicht sollte im Furkationsbereich geboten sein, da eine noch geschlossene Furkation eines Zahns im Rahmen der resektiven Knochenchirurgie nie eröffnet werden sollte, wenn diese Furkationsbeteiligung nicht in der Folge durch eine Wurzelresektion oder Ähnlichem behandelt wird. Ein klinisches Fallbeispiel zur Durchführung eines apikalen Verschiebelappens bei persistierenden supraalveolären Taschen ist ausführlich in der Abbildung 3.1 dargestellt.

Resektive Furkationstherapie

Die Behandlung einer fortgeschrittenen Parodontitis mit interradikulärem Knochenabbau stellt für den Zahnarzt eine besondere Herausforderung dar. Ziel der Therapie soll neben der Reduktion der Sondierungstiefen vor allem die Beseitigung des Furkationsraums sein, um eine optimale Reinigungsfähigkeit herzustellen. Je nach Defektanatomie ist bei Furkationsdefekten des Grades II und III zu entscheiden, ob ein Zahnerhalt durch weiterführende parodontalchirurgische Maßnahmen wie eine Wurzelamputation, Hemisektion, Tunnelierung oder eine Prämolarisierung möglich ist. Voraussetzung hierfür ist das Vorhandensein von ausreichend Restattachment. Des Weiteren müssen zahnanatomische Voraussetzungen wie lange Wurzeln, ein kurzer Wurzelstamm und eine weite Divergenz der Wurzeln erfüllt sein.4 Zusätzlich sollte aus funktioneller Sicht nach dem resektiven Eingriff noch ein günstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis bestehen bleiben. Entscheidend ist ebenfalls neben der parodontalen Situation auch die suffiziente endodontische Versorgung des Zahns. Je nachdem, ob parodontale Taschen vorhanden sind, sollte ein apikaler Verschiebelappen oder ein einfacher Zugangslappen präpariert werden. Die Durchführung einer Odonto- und Osteoplastik ist obligatorisch, um einen harmonischen Hart- und Weichgewebsverlauf und eine optimale Reinigungsfähigkeit zu erzielen. Neben der parodontalen Indikation kann aus endodontischen Gründen, aufgrund entsprechender kariöser Läsionen oder Frakturen die Entscheidung zur Durchführung resektiver Furkationstherapien getroffen werden.

Terminologie Wurzelamputation, Wurzelresektion, Hemisektion, Prämolarisierung, Tunnelierung:

Im Rahmen einer Wurzelamputation wird eine Wurzel (im Oberkiefer bis zu zwei Wurzeln) unter Erhalt der gesamten Zahnkrone entfernt. Wird eine Wurzel mit entsprechendem Anteil der klinischen Krone entfernt, spricht man von einer Wurzelresektion (Oberkiefer) oder Hemisektion (Unterkiefer). Eine Prämolarisierung wird im Unterkiefer durchgeführt, indem die klinische Krone bis in den Furkationsbereich durchtrennt wird und beide Wurzeln separat mit entsprechendem Kronenanteil versorgt werden können. Bei der Tunnelierung wird der bestehende Furkationsdefekt durch Entfernung des Weich- und Hartgewebes so vergrößert, dass der Furkationsbereich vollständig durchgängig und bei der häuslichen Mundhygiene pflegbar ist. Klinische Beispiele für resektive Furkationstherapie sind in den Abbildungen 3.2 bis 3.4 (ab Seite 92) dargestellt.

Erfolgsaussichten

Die Überlebensraten für resektive Furkationstherapien mit anschließender prothetischer Versorgung werden in der Literatur mit Werten von 62 bis 100 Prozent über einen Beobachtungszeitraum von fünf bis 13 Jahren angegeben. Die Misserfolge sind vorwiegend auf endodontische Komplikationen sowie Wurzelfrakturen und -karies und weniger auf eine progrediente parodontale Destruktion zurückzuführen.5 Die weite Spanne zeigt allerdings, dass das resektive Verfahren sehr techniksensitiv ist und stark vom therapeutischen Protokoll mit entsprechender prothetischer Versorgung sowie der regelmäßigen Nachsorge abhängt.6 Die regelmäßige unterstützende Parodontitistherapie hat einen entscheidenden Einfluss auf die Überlebensrate von resezierten Zähnen.7, 8

Regenerative Parodontalchirurgie

Durch regenerative parodontalchirurgische Maßnahmen sollen vorhersagbar verloren gegangene Strukturen des Zahnhalteapparates wiederhergestellt werden. Im Rahmen von Neubildungsprozessen werden neues Wurzelzement mit inserierenden ligamentären Fasern und neuer Alveolarknochen gebildet. Klinisch werden somit Sondierungswerte reduziert und ein klinischer Attachmentgewinn erzielt. Die am häufigsten verwendeten Techniken zur Therapie intraossärer Defekte sind die Verwendung von Schmelz-Matrix-Proteinen (Emdogain®, Straumann, Basel, Schweiz) oder die gesteuerte Geweberegeneration mithilfe von Membranen. Häufig werden beide Techniken mit der Verwendung von Knochenersatzmaterialien kombiniert. Es konnte gezeigt werden, dass diese Kombinationstherapien der Einzeltherapie überlegen sind, die zusätzlichen Vorteile sind allerdings sehr gering.9 Dabei fördern die Knochenersatzmaterialien nicht direkt die parodontale Regeneration. Allerdings können sie bei entsprechend großem Knochendefekt das Volumen auffüllen und somit einem Kollabieren der Membran oder des Mukoperiostlappens entgegenwirken. Dadurch wird eine bessere Wundstabilität gewährleistet und optimale Voraussetzungen für die regenerative Heilung geschaffen. Es ist bekannt, dass vertikale intraossäre Defekte mit einem erhöhten Risiko für fortschreitenden Attachmentverlust assoziiert sind und somit ein Risiko für Zahnverlust darstellen.10 Durch regenerative Maßnahmen kann demnach die Langzeitprognose parodontal geschädigter Zähne bei entsprechender Indikation deutlich verbessert werden. Diverse Meta-Analysen berichten über eine Überlegenheit der regenerativen Verfahren bei intraossären Defekten hinsichtlich der Reduktion der Sondierungstiefe und klinischem Attachmentgewinn gegenüber dem open flap debridement bei intraossären Defekten.9, 11–13 Durch regenerative Verfahren kann ein durchschnittlicher klinischer Attachmentgewinn von circa 3 bis 6 mm erzielt werden.14, 15 Die Indikation für die regenerative Parodontalchirurgie ist auf Patienten- und Defektebene zu stellen. Defektbezogene Parameter sind eine tiefe, intraossäre Komponente mit einem kleinen Defektwinkel.16 Weiter hin sind die defektbegrenzenden Knochenwände von Bedeutung. Je mehr Knochenwände vorhanden sind, desto größer ist das Regenerationspotenzial.17 Neben der Defektmorphologie muss auch patientenbe zogen die Indikation für einen parodontalregenerativen Eingriff bestätigt werden. Patientenbezogene Faktoren, die den Erfolg regenerativer Therapien beeinflussen, sind die Mundhygiene des Patienten, die Compliance, die parodontale Restinfektion, der Allgemeinzustand sowie der Raucherstatus.18 Entscheidend für den Erfolg der Therapie ist auch ein atraumatisches chirurgisches Vorgehen. Bewährt hat sich hierbei das mikrochirurgische Konzept, es wird mit Vergrößerungshilfen gearbeitet, speziell für die Mikrochirurgie modifizierte Instrumente verwendet und mit sehr feinem Nahtmaterial, in der Regel der Stärke 5–0 oder 6–0, gearbeitet. Zusätzlich sollten speziell für die regenerative Parodontalchirurgie entwickelte Schnitttechniken angewendet werden.19, 20 Diese haben das Ziel, das Gewebe so wenig wie möglich zu traumatisieren und einen spannungsfreien, primären Wundverschluss als eine essenzielle Voraussetzung für den Erfolg der chirurgischen Therapie zu erreichen. Die Abbildung 3.5. (Seite 94) zeigt ein von Cortellini und Tonetti entwickeltes Schema zur Entscheidungsfindung über die Schnittführung parodontalregenerativer Verfahren in Abhängigkeit von den anatomischen Verhältnissen.15 Während der postoperativen Phase sollte ein stringentes Recall eingehalten werden. Der Patient soll nach der regenerativen Therapie im OP-Gebiet zunächst auf die mechanische Plaqueentfernung verzichten und mit 0,2%iger Chlorhexidinspüllösung spülen. Nach 14 Tagen können die Nähte entfernt werden. Die Messung der Sondierungstiefen sollte im regenerativ behandelten Bereich frühestens nach sechs Monaten und eine radiologische Kontrolle erst nach zwölf Monaten erfolgen. In der Abbildung 3.6 ist der Ablauf einer erfolgreichen regenerativen Therapie des Zahns 25 dargestellt.

Regenerative Therapie von Furkationen

Die parodontalregenerative Therapie furkationsbetroffener Zähne gilt als schwierig. Vorhersagbare Ergebnisse gibt es für die Regeneration von intraossären bukkalen Furkationsdefekten des Grades II im Unterkiefer und Oberkiefer.21 Für Furkationsdefekte des Grades III gibt es bislang keine Evidenz für eine erfolgreiche parodontalregenerative Therapie.

Zusammenfassung

Die Langzeitprognose eines parodontal geschädigten Zahns kann bei entsprechender Indikationsstellung durch einen parodontalchirurgischen Eingriff verbessert werden. Dies ist besonders bei strategisch wichtigen Zähnen von großer Bedeutung. Daher sollte ein parodontalchirurgisches Vorgehen zur Taschen- und Furkationselemination als weiterführende Parodontaltherapie durchaus in Betracht gezogen werden.

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Bitte beachten Sie, dass CME-Tests nach zwei Jahren ihre Gültigkeit verlieren.

Foto: © Autor
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