Antibiotika in der PA-Therapie: „One fits all“ oder gezielte Behandlung?

Der Einsatz systemischer Antibiotika im Rahmen einer Parodontalbehandlung hat aufgrund der bakteriellen Genese der Erkrankung grundsätzlich seine Berechtigung. Allerdings ist die Gruppe der Bakterien, die maßgeblich an einer Parodontitiserkrankung beteiligt sind, sehr heterogen und kann in ihrer Zusammensetzung individuell sehr verschieden sein. Die einzelnen Parodontitisbakterien variieren dabei nicht nur in ihrer Pathogenität, sondern reagieren auch unterschiedlich auf verschiedene Antibiotika. Daher lohnt es sich, bei der Behandlung einer Parodontitis genauer hinzuschauen, welche Erreger beim Patienten tatsächlich vorliegen. Nur so ist eine maßgeschneiderte Behandlung mit korrektem Antibiotikaeinsatz möglich.

Bei der Entstehung von parodontalen Erkrankungen spielt vor allem die  Zusammensetzung der subgingivalen Bakterienflora eine zentrale Rolle. So konnten zahlreiche wissenschaftliche Studien zeigen, dass sich die Bakte­rienflora eines gesunden Parodonts deutlich von einem parodontal er­krankten unterscheidet. Während das gesunde subgingivale Mikrobiom von grampositiven, aeroben Keimen bestimmt wird, entwickelt sich aus diesen symbiotischen Verhältnissen im Verlauf einer Parodontitis (PA) eine Dys­biose, bei der die sogenannten be­nefiziellen Keime von gramnegativen, anaeroben parodontopathogenen Bakterien überwuchert werden.^{2, 5, 7, 15} Die voranschreitende Zerstörung des pa­rodontalen Halteapparates während der Krankheitsprogression ist dabei zu einem erheblichen Teil auf die Re­aktion des Immunsystems auf die vorliegenden Keime zurückzuführen.

So lösen die auf der Oberfläche der PA-Keime exprimierten Lipopolysaccharidketten (LPS) bspw. die angeborene Immunantwort aus, welche über die Aktivierung von Zytokinen maß­geblich zum Gewebeabbau beiträgt. Gleichzeitig sind aber auch die ein­zelnen PA-Keime direkt am Abbau des Weich- und Knochengewebes betei­-­ligt, indem sie eine Reihe unterschiedlicher Virulenzfaktoren produzieren.^{3, 10, 11}

Gemäß der Arbeitsgruppe um Sigmund Socransky vom Forsyth Institut in Bos­ton (USA) ist es eine bestimmte Gruppe von Bakterien, die als Aus­löser parodontaler Erkrankungen gilt. Die von diesen Wissenschaftlern ent­wickelte „Komplextheorie“ legt dabei zugrunde, dass die Zahnfleischtasche im Krankheitsverlauf durch verschiedene Bak­teriengruppen (Komplexe) besiedelt wird, welche die Erkrankung im Zu­sammenspiel vorantreiben. Das Ausmaß und die Verlaufsform der Erkrankung hängen dann maßgeblich von der Zusammensetzung und Menge der jeweils vorliegenden Bakterienspezies ab.^27, 28 Die einzelnen Komplexe bzw. Gruppen zeigen dabei hinsichtlich ih­res pathogenen Potenzials deutliche Unterschiede (Abb. 1).

Während die Keime des Grünen, Orange-assoziierten und Orangen Komplexes als moderat bis stark pa­thogen bezeichnet werden, sind es insbesondere Aggregatibacter actino- mycetemcomitans und die Vertreter des Roten Komplexes (vor allem Porphyromonas gingivalis), die maßgeb­-lich an der Zerstörung des parodon­-talen Weich- und Knochengewebes beteiligt sind und eine sehr hohe Pa­thogenität aufweisen.²⁹

Aggregatibacter actinomycetemcomitans

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) ist ein gramnegatives, fakultativ anaerobes Stäbchen, das signifikant mit aggressiven und schweren chronischen Parodontitiden assoziiert ist und das Risiko für fortschreitenden Attachmentverlust stark erhöht¹⁸ (Abb. 2). Aa gilt deshalb als der parodontale „Staatsfeind Nr. 1“ und ist in der deutschen Bevölkerung mit einer Präva­lenz von etwa 27 Prozent¹⁹ nachweisbar. Nachdem das Bakterium mithilfe von Adhäsinen zunächst die oralen Schleimhäute besiedelt, wandert es schließlich auch in den Sulkus ein.^1, 8 Die ausgeprägte Pathogenität von Aa beruht auf der Bil­dung verschiedener Virulenzfaktoren. So schädigen beispielsweise Zytotoxine oder Kollagenasen das Parodontalgewebe direkt. Gleichzeitig ermöglichen Invasine dem Bakterium, in die Epithelzellen einzudringen und sich so der humoralen Immunabwehr ebenso zu ent­ziehen wie einer rein mechanischen, zahnärztlichen Therapie. Das Cytolethal distending Toxin (CDT), Immunsuppressionsfaktoren und das Leuko­toxin stören die Abwehrmechanismen des Wirtes und machen es dem Körper dadurch schwerer, mit den Bakterien fer­tig zu werden. Als potentester Virulenzfaktor gilt das porenbildende Leukotoxin. Dieses wird von allen Aa-Stämmen gebildet und ist in der Lage, die Immunabwehr zu inhibieren, indem es Neutrophile und Makrophagen abtötet und die Bildung von proteolytischen ­Enzymen sowie Zytokinen induziert.²² Aufgrund einer Überexpression des Leukotoxins gilt der sogenannte JP2-Klon als besonders virulent. Dabei handelt es sich um einen Aa-Stamm, welcher überwiegend bei Menschen afrikanischer Abstammung vorkommt, aber auch bei Kaukasiern auftritt.^12, 16

Aa ist aufgrund seines ge­webeinvasiven Charakters in der Regel nicht durch eine rein instrumentelle Behandlung reduzierbar, sondern bedarf des zu­sätzlichen Einsatzes eines Antibiotikums. Das Mittel der Wahl bei Vorliegen dieses hochpathogenen Er­regers ist Amoxicillin.

Porphyromonas gingivalis

Porphyromonas gingivalis (Pg) ist ein obligat anaerobes gramnegatives Stäbchen, das eng mit dem Auftreten und der Progression von Parodontalerkrankungen assoziiert ist^23, 26 (Abb. 3). Pg gilt sowohl als Leitkeim des Roten Komplexes sowie als Schlüsselpathogen in der Ätiologie der Parodontitis und kann den Sulkus erst besiedeln, wenn durch die Keime des Orangeassoziierten und Orangen Komplexes die notwendigen Nährstoffe bereitgestellt und der Sauerstoffgehalt reduziert wurde.²⁶ Pg weist eine sehr starke Pathogenität auf, die durch eine Reihe verschiedener Virulenzfaktoren bedingt ist. Über Fimbrien kann das Bakterium sich gut an Gewebe anlagern und die-ses mittels verschiedener Proteasen nicht nur penetrieren, sondern – ähnlich wie Aa – auch in die Epithelzellen ein­wandern und sich dort vermehren.^20, 21

Da­rüber hinaus sind diese, auch Gingi­-paine genannten, Enzyme in der Lage, die Immunabwehr zu modulieren, indem sie Granulozyten zerstören und das Komplementsystem aktivieren. Über die Aktivierung von Entzündungsme­diatoren wie Interleukin-1 oder TNF-α sowie durch die Freisetzung zyto­toxischer Stoffwechselprodukte, treibt Pg den Abbau des parodontalen Weich- und Knochengewebes massiv voran.^{14, 23, 26} Analog zu Aa kann auch Pg aufgrund seiner Fähigkeit, sich in­trazellulär zu „verschanzen“, durch eine mechanische Therapie nicht aus­reichend eradiziert werden, sondern dazu ist eine adjuvante Gabe von Metronidazol notwendig.

Rationale und gezielte Antibiotikatherapie

Das Hauptziel in der Therapie paro­dontaler Erkrankungen ist die Eindämmung der Entzündung durch die Re­duktion bzw. Entfernung der infektionsauslösenden Bakterien. In vielen Fäl­len ist dies bereits durch Scaling und Wurzelglättung in einem ausreichenden Maß möglich.^13, 4 Wenn pathogene Pa­rodontitisbakterien in höheren Konzen­trationen vorliegen und vor allem, wenn gewebe- bzw. zellinvasive PA-Bakte­-rien wie Aa und Pg an der Infektion beteiligt sind, reicht eine rein mecha­nische Behandlung allerdings häufig nicht aus, um diese Keime zu redu­zieren. In diesen Fällen ist der Einsatz eines systemischen Antibiotikums indiziert, das auch diese im Gewebe loka­lisierten Keime effektiv abtötet und die parodontale Situation langfristig stabilisieren kann.

Der therapeutische Nutzen von Anti­biotika im Rahmen einer PA-Behandlung kann bei sachgemäßem Einsatz doppelt so hoch sein, wie eine mechanische Therapie allein.^9, 13

Eine der wichtigsten mikrobiologischen Regeln im Umgang mit Antibiotika besagt, dass sich die Auswahl eines Antibiotikums für eine optimale Wir­-kung stets an Konzentration und Zu-sam­mensetzung des individuell vor­liegenden Keimspektrums orientieren muss. Diese Tatsache gilt es insbesondere für die Behandlung parodontaler Erkrankungen zu berücksichtigen, da die subgingivale Mikroflora von Patient zu Patient erheblich differieren kann. Nur bei Kenntnis des genauen Keim- spektrums kann der Behandler daher sicher sein, ob ein Antibiotikum not­wendig ist und wenn ja, welches ein­gesetzt wer­den sollte. Gemäß dem mikrobiologischen Grundprinzip: „So viel wie nötig und so wenig wie möglich!“, sollte eine Antibiose nämlich idealerweise nur die pathogenen Keime reduzieren, die gesunde Standortflora aber nicht beeinflussen.

Aufgrund der weltweit zu­nehmenden Resistenzen ist die Einhal­­tung einer Reihe von Spielregeln im Umgang mit Antibiotika wichtiger denn je. Welche Auswirkungen der unreflektierte Einsatz von Antibiotika allein auf die Resistenzsituation parodontopathogener Mikro­organismen hat, zeigt der Vergleich ­vorliegender Resistenzen von spanischen und niederländischen PA-Keimen. Die deutlich höhere Resis­tenzrate in Spanien führen die Autoren der Studie auf den circa dreimal höhe­ren Antibiotika-pro-Kopf-Verbrauch zurück und fordern deshalb dazu auf, eine antibiotische Begleittherapie nur nach fundierter Diagnostik durchzufüh­ren und gleichzeitig möglichst gezielt wirkende Präparate zu favorisieren³¹ (Abb. 4).

Ganz analog fordert das Robert Koch-Institut (RKI), dass vor jedem Antibio­tikaeinsatz eine mikrobiologische Dia­gnostik stehen sollte.²⁴ Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Europäische Union (EU) postulie­ren folgende Grundsätze²⁵ für den Einsatz von Antibiotika:

1. Unnötiger Einsatz von Antibiotika sollte vermieden werden.

2. Schmalspektrum-Antibiotika sollten bevorzugt werden.

3. Breitspektrum-Antibiotika oder Antibiotikakombinationen sollten nur verabreicht werden, wenn es nötig ist.

Diese Punkte gelten selbstverständlich auch in der Zahnmedizin. Entgegen diesen klaren Anforderungen an eine verantwortungsbewusste Antibiotikagabe wird aber in der kürzlich erschienenen Leitlinie „Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler In­strumentierung im Rahmen der syste­matischen Parodontitistherapie“ in der Regel die Antibiotikakombination aus Amoxicillin und Metronidazol (Winkelhoff-Cocktail) empfohlen.¹⁷ Diese Empfehlung, die ausschließlich auf kli­-nischen Parametern basiert, ist vor allem vor dem Hintergrund der sich verschärfenden Resistenzproblematik kritisch zu bewerten.

Gezielte Therapie statt „one fits all“

Die Anwendung der Wirkstoffkombination aus Metronidazol und Amoxicillin beruht vor allem auf der Tatsache, dass deren Wirkspektrum alle potenziell anwesenden Parodontalkeime erfasst.³⁰ Doch auch wenn der Winkelhoff-Cocktail in manchen Fällen tatsäch­lich notwendig ist, sollte er nicht das Mittel der Wahl sein, geschweige denn ohne Kenntnis der individuellen Keim­situation eingesetzt werden. Die Kom­binationstherapie wirkt nämlich nicht nur auf alle bekannten parodonto­pathogenen Bakterien, sondern reduziert gleichzeitig auch viele Vertreter der benefiziellen Subgingivalflora. Diese sollten im Zuge der Therapie jedoch möglichst geschont werden, damit das entgleiste Mikrobiom wieder zu einer Symbiose zurückfinden kann. Andererseits ist allgemein bekannt, dass die subgingivale Mikroflora parodontaler Erkrankungen zum größten Teil aus anaeroben Keimen besteht, welche empfindlich gegenüber Metronidazol sind und durch dieses Antibiotikum somit ausreichend therapiert wären. Eine zusätzliche Gabe von Amoxicillin ist also nur dann notwendig, wenn darüber hinaus Aa oder sehr hohe Konzentrationen von Grünkomplex- Bakterien vorliegen.²⁵ Ist ein Patient demnach lediglich mit anaeroben Bakterien wie Pg oder anderen Keimen des Roten, Orangen oder Orangeassoziierten Komplexes in hoher Konzentration belastet, ist die adjuvante Gabe von Metronidazol als Monothe­rapie in der Regel sinnvoll und ausreichend (Abb. 5). Einer statistischen Untersuchung zufolge ist der Einsatz des Winkelhoff-Cocktails tatsächlich bei nur etwa 24 Prozent von mikrobiologisch untersuchten Patienten nötig.⁶

Wird die Kombinationstherapie also ohne Kenntnis des Erregerspektrums eingesetzt, besteht die Gefahr, den Forderungen der WHO bzw. EU in allen genannten Punkten zu­widerzuhandeln.

Aufgrund der individuell hohen Varia­bilität des subgingivalen Keimspek­trums⁴, kann der verantwortungsvolle Einsatz von Antibiotika im Rahmen einer Parodontaltherapie nur auf Basis einer mikrobiologischen Diagnostik erfolgen. Sowohl Behandler als auch Patient können sich einer therapeu­-tisch richtigen und gleichermaßen verantwortungsvollen Behandlung nur sicher sein, wenn die tatsächliche Zusammensetzung der subgingivalen Bakterienflora vor der Therapie durch eine mikrobiologische Analyse (z. B. micro-IDent^® bzw. micro-IDent^®plus) überprüft wird. Eine solche Untersuchung zeigt nicht nur, ob PA-Bakterien in behandlungsbedürftiger Konzentration vorliegen und der Einsatz eines Antibiotikums überhaupt nötig ist, sondern auch, welcher Wirkstoff im Ein­zelfall indiziert ist. Mit dem Wissen über die individuelle Keimkonstellation des Patienten, können die individuell vorliegenden Bakterien gezielt bekämpft und Kombinationstherapien auf jene Fälle beschränkt werden, in denen sie wirklich nötig sind.

Fazit

Der Einsatz systemischer Antibiotika hat sich als fester Bestandteil in der Parodontaltherapie etabliert. Vor allem bei Anwesenheit gewebe- und zell­invasiver Parodontitisbakterien können sie wesentlich zum Beherrschen der Infektion und damit zum Behandlungserfolg beitragen. Aufgrund des sehr variablen Keimspektrums parodontaler Erkrankungen, sollte sich die Auswahl des jeweiligen Wirkstoffs immer an der individuell vorliegenden Keimsituation orientieren, um den unnötigen oder falschen Einsatz und das Ausbreiten von Resistenzen zu vermeiden.

Der Beitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.

Eine Literaturliste steht hier zum Download bereit.

Foto Teaserbild: gleaminvisible – stock.adobe.com