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Zahntechnik 21.06.2012

Vollkeramische Abutments – Vorbereitung und Design

Vollkeramische Abutments – Vorbereitung und Design

CAD/CAM-Technologien haben sich in vielen Bereichen der Implantatprothetik erfolgreich etabliert. Individuelle metallische oder vollkeramische Abutments sind mittlerweile klinisch bewährt und stellen einen wichtigen Baustein für eine ästhetisch hochwertige Suprakons­truktion dar.

Für die Herstellung von vollkeramischen Abutments wird heute fast ausschließlich Yttriumteilstabilisiertes Zirkonoxid verwendet, da es eine deutlich höhere Festigkeit als das früher angewendete Aluminiumoxid aufweist (Sailer et al. 2009).
Bei den vollkeramischen Zirkonoxid­abutments kann man zwischen drei
verschiedenen Ausführungsformen unterscheiden:
1. Konfektionierte Abutments, die rein aus Zirkonoxid gefertigt wurden und als einzigen metallischen Anteil eine zentrale Halteschraube enthalten.
2. Individuell mit CAD/CAM-Verfahren rein aus Zirkon­oxid gefertigte Abutments.
3. Zweiteilige Zirkonoxidabutments, bei denen die Implantatverbindung über eine metallische Abutment­basis hergestellt wird, die anschließend mit einem individuell gefertigten Zirkonoxidaufbau verklebt wird.

Nakamura et al. (2010) kommen in einer systematischen Übersichtsarbeit zu folgender Schlussfolgerung: Laboruntersuchungen und die Ergebnisse von klinischen Studien belegen, dass Zirkonoxid-Abutments für Einzelzahn­versorgungen im Frontzahnbereich mit hoher Erfolgssicherheit angewendet werden (Abb. 1 und 2). Erste klinische Ergebnisse geben zudem Hinweise darauf, dass Zirkonoxid-Abutments auch für Einzelkronen im Molarenbereich
genutzt werden können (Zembic et al. 2009, Nothdurft et al. 2009).

Individuelle Abutments im Frontzahnbereich

Der klinische und technische Vorteil der individuell gefertigten Abutments liegt in der optimalen Unterstützung der späteren vollkeramischen Restauration. Die Form des Abutments gleicht der Form eines beschliffenen Zahnstumpfes und bietet dadurch meist eine bessere Retention als ein konfek­tioniertes Abutment. Durch das CAD-Verfahren kann der Aufbau zudem op­timal an das vorhandene Platzangebot angepasst werden. Auf diese Weise wird die optimale Voraussetzung für eine ausreichende Schichtstärke der Verblendkeramik geschaffen. Individuelle Abutments bieten einerseits die Möglichkeit, starke Angulationen oder leichte Abweichungen der Implantatdurchtrittsstelle von der prothetischen Idealposition einfacher zu kompensieren als dies bei konfektionierten Abutments der Fall ist. An­dererseits bieten sie aber auch die Möglichkeit einer Optimierung des Durchtrittsprofils. Gerade im Frontzahnbereich wird das ästhetische Ergebnis einer implantatprothetischen Versorgung stark durch die Gestaltung des Durchtrittsprofils und eine gute Ausformung der Weich­gewebe beeinflusst. Eine definitive prothetische Versorgung sollte erst erfolgen, wenn nach der Freilegung eine vollständige Ausheilung des periimplantären Weichgewebes erreicht worden ist. Dies erfordert zumeist eine provisorische Versorgung über einen Zeitraum von vier bis sechs Wochen. Sobald sich stabile Weichgewebsverhältnisse eingestellt haben, kann mit der Abformung für die endgültige Versorgung begonnen werden (Abb. 3). Idealerweise wird mit dem Abutment eine leicht subgingivale Lage der Präparationsgrenze angestrebt. Eine tief subgingivale Positionierung der Präparationsgrenze hat den Nachteil, dass die spätere Entfernung von Zement­resten erschwert wird. Andererseits ist beim Design des Abutments auch auf eine Harmonie der roten Ästhetik zu achten, die Weichgewebsausformung sollte also den Verlauf der benachbarten Zähne berücksichtigen. Wird dieser Aspekt vernachlässigt, entstehen bei der späteren Versorgung ein dishar­monischer Verlauf der Weichgewebe und damit ein ästhetischer Kompromiss (Abb. 4).

Für den Zahntechniker ist es also wichtig, Informationen zum Verlauf der Weichgewebe im gesamten Frontzahnbereich zu erhalten. Diese Informationen können einerseits durch den Scan des Arbeitsmodells in die CAD-Software übertragen werden. Häufig ist aber auch ein klinisches Foto sehr hilfreich, um das Abutmentdesign zu optimieren. Unter Umständen kann es sinnvoll sein, auch im Frontzahnbereich den Rand des Abutments gezielt etwas tiefer zu legen, um eine optimale Kontur im Durchtrittsbereich zu erzielen (Abb. 5 und 6). Auf jeden Fall ist eine Anprobe des Abutments zu empfehlen. Sofern es im Behandlungsverlauf zu einer Verän­derung der Weichgewebe gekom­men ist (zumeist wird es zu einer Schrumpfung oder Rezession kommen), kann bei der Anprobe das Abutment gezielt intraoral nachpräpariert werden. Neben der Sicherheit vollkeramischer Versorgungen interessiert außerdem noch die Frage, ob durch die Kombi­nation von vollkeramischen Abutments und Vollkeramikkronen tatsächlich eine Verbesserung des ästhetischen Behandlungsergebnisses erreicht wird. Jung et al. (2008) konnten nachweisen, dass dieser Effekt jedoch stark von der Dicke des periimplantären Weichgewebes abhängt. Sofern die Weichgewebsdicke weniger als 3mm beträgt, lässt sich ein ästhetischer Vorteil von ­vollkeramischen Suprakonstruktionen nachweisen. Ist das periimplantäre Weichgewebe jedoch dicker als 3mm, lassen sich sowohl mit metallgestützten als auch mit vollkeramischen Suprakonstruktionen gleichwertige Ergebnisse erzielen.

Individuelle Abutments im Seitenzahnbereich

Für Suprakonstruktionen im Molarenbereich ist den höheren kaufunktionellen Belastungen Rechnung zu tragen, um technisch bedingte Komplika­tionen zu vermeiden. Konfektionierte Abutments weisen im Seitenzahnbereich eine starke Abweichung von der Form eines beschliffenen natürlichen Pfeilers auf, sodass die ausgeprägte anatomische Gerüstgestaltung erschwert wird. Anfänglich wurde die Anwendung von oxidkeramischen Kronen für Implantatsuprastrukturen dadurch ­limitiert, dass eine ausgeprägte anatomische Gerüstmodellation nicht oder nur sehr schwer möglich war. Die Folge waren Gerüststrukturen, die insbesondere im approximalen Bereich eine unzureichende Unterstützung der Verblendkeramik boten und daher bereits nach sehr kurzer Zeit zu einem Versagen der Verblendkeramik führten. Individuell gefertigte vollkeramische Aufbauten, die bereits die Geometrie eines beschliffenen Prämolaren oder Molaren nachbilden, sind unter dem Gesichtspunkt einer ana­tomisch korrekten Gerüstgestaltung entsprechend vorteilhafter. Zembic et al. (2009) untersuchten in einer randomisierten Studie das klinische Verhalten von metallkeramischen und vollkeramischen Kronen im Eck- und Seitenzahnbereich über einen Zeit­raum von drei Jahren. Im Rahmen dieser Studie wurden individuelle Titanaufbauten mit metallkeramischen Kronen versorgt, während die individuellen Zirkonoxidaufbauten mit vollkeramischen Kronen auf Aluminium­oxid- oder Zirkonoxidbasis versorgt wurden. Nach einer dreijährigen Beobachtungszeit zeigten beide Versorgungsformen eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 100 Prozent, es konnte keine Gerüst- oder Verblendkeramikfraktur beobachtet werden. Aus diesen Ergebnissen kann gefolgert werden, dass die technische Komplikationsrate von vollkeramischen Suprakonstruktionen durch die Verwendung von individuellen Vollkeramik­abutments reduziert werden kann, sodass sich ihre Anwendung insbe­sondere für Einzelkronen im Mola­ren­bereich empfiehlt. Unter klinischen Gesichtspunkten ist für die Gestaltung eines optimalen Durchtrittsprofils die verstärkte Ausformung der Weichgebe im Molaren­gebiet erforderlich. Da die Form von konfektionierten Heilungskappen oder Gingivaformern stark vom Durchtrittsprofil eines Molaren abweicht, können hier mit individuell geformten
Heilungskappen verbesserte Weichgewebsverhältnisse geschaffen werden. Für die Herstellung des individuellen Heilungsaufbaus kann zum Beispiel der Einbringpfosten des Implantates gekürzt und dann bereits bei der Frei­legung individuell mit lichthärtendem Kunststoff ergänzt werden, sodass eine rechteckiges bis ovales Durchtrittsprofil erzeugt wird (Abb. 7 und 8).

Durch die Verwendung eines individuell gefertigten Heilungsaufbaus kann ein schwerwiegendes Problem bei der Herstellung der individuellen Abutments vermieden werden. Sofern ein konfek­tionierter Heilungsaufbau verwendet wird, weicht ausgeformtes Weichgewebe stark von der Form eines Mo­laren ab. Der Zahntechniker muss also zwangsläufig das Arbeitsmodell massiv ra­dieren. Da ihm jedoch meist die In­formation über die tatsächlich vorhandene Weichgewebsdicke fehlt, kann es unter Umständen sein, dass auch die Bereiche auf dem Modell radiert werden, die bereits im ­Alveolarfortsatz liegen, also Knochen sind. Als klinische Konsequenz lässt sich das Abutment nicht inserieren. Diese Situation kann insbesondere bei Implantaten auftreten, deren Schulter ausgeprägt subkrestal platziert wird (Abb. 9). Für den Zahntechniker ist es wichtig, im CAD-Prozess bereits möglichst genaue In­formationen zu den Weich­gewebsverhältnissen zu erhalten, sodass die erforderlichen Manipulationen am Modell möglichst gering gehalten werden können. Für ein planbares Ergebnis sollte auch im Seitenzahnbereich eine Einprobe des Abutments erfolgen. Dies bietet den Vorteil, dass der Verlauf der Präparationsgrenze bei Bedarf noch einmal an den Verlauf der Weichgewebe angepasst werden kann. Die Einprobe der Abutments kann zudem auch für eine weitere Kieferrelationsbestimmung genutzt werden, gerade bei Freiendsituationen kann im Labor bereits ein Träger für die Relationsbestimmung gefertigt werden, sodass die bisherige Bisslage nochmals überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden kann, bevor mit der Herstellung der Kronen begonnen wird.

Neben der Möglichkeit einer Reduktion von technischen Komplikationen durch die Verwendung von individuellen Abutments spricht vor allem der klinisch relevante Vorteil einer vereinfachten Zementierung für deren routinemäßige Anwendung bei vollkeramischen Suprastrukturen. Durch die Verwendung von individuellen Aufbauten ist es möglich, die Zementfuge der Suprakonstruktion in einen einfach zugänglichen Bereich zu verlegen und dadurch eine einfache und sorgfältige Überschussentfernung zu gewährleisten (Abb. 10). Für die definitive Befes­tigung sind insbesondere selbst­adhäsive Zemente (SmartCem2, DENTSPLY DeTrey, oder ­RelyXUnicem, 3M ESPE) geeignet, da sie eine einfache Überschussentfernung ermöglichen. Sofern durch die aus­reichende Höhe des individuell gefertigten Abutments oder aber durch die Integration von retentionsverbessernden Designmerkmalen (Rillen) eine ausreichende Retention der vollkeramischen Restauration gewährleistet ist, kann auch eine provisorische Zementierung in Erwägung gezogen werden. Der Vorteil einer provisorischen Zementierung liegt in einer zerstörungsfreien Abnahme im Fall einer technischen Komplikation.

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