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Seit Januar 2012 werden in der neuen Gebührenverordnung für Zahnärzte (GOZ) erstmals ­Behandlungen durch Dentallaser abrechnungsfähig. Damit eröffnen sich nicht nur neue Behandlungswege für einige Patienten, sondern auch wirtschaftliche Aspekte für den behandelnden Zahnarzt. Was man bei der Abrechnung von dentalen Laserbehandlungen beachten sollte zeigt Dr. Andreas Klug im folgenden Artikel.

Mit der GOZ 2012 wurden Laserbehandlungen in die Gebührenordnung aufgenommen. Hierbei sind allerdings zwei Dinge voneinander zu unterscheiden:
1.    Für in der Gebührenordnung aufgenommene Einsatzarten ist lediglich ein Zuschlag GOZ-Nr. 0120 in Höhe des einfachen Gebührensatzes gemäß Auflistung ­vorgesehen, und das nur einmal pro Patient und Tag:
2.    Für die nicht in der Gebührenordnung aufgenommenen Einsatzarten ist weiterhin eine Analogberechnung gemäß § 6 (1) anzuwenden

Wie zu erkennen ist, ist in den meisten Fällen des Absatz 1 ein wirtschaftlicher Einsatz eines Lasers nicht möglich. Hier muss unter Anwendung des §2 (1,2) GOZ  (= Leistung außerhalb der Gebührenordnung), d.h. nach einer gesonderten, schriftlichen, vorherigen Vereinbarung, gesetzeskonform behandelt werden. Dies bedeutet aber auch, dass der Patient diese Leistung von seiner Erstattungsstelle oft nicht ersetzt bekommt und er die Kosten selbst tragen muss. So muss es auch auf dem auszufüllenden Formular ausgewiesen sein. Zur besseren Abgrenzung sollte in diesen Fällen eindeutig die im Gesetzestext erwähnte von der tatsächlich durchgeführten Behandlung unterschieden werden. Das bedeutet, dass der Behandler im Vorfeld entscheiden muss, ob z.B. eine Laser­sterilisation des Wurzeldentins im Leistungsumfang der Wurzelaufbereitung nach GOZ 2410 eingeschlossen wäre oder aber eine völlig andere, selbstständige Leistung darstellt. Meines Erachtens muss z.B. eine ­Wurzelauf­bereitung (GOZ 2410) eindeutig von der durch Laser durchgeführten Sterilisation des Wurzeldentins unterschieden werden. Dies wäre eine selbstständige Leistung, die nicht in der GOZ aufgeführt ist und somit unter den Absatz 2 fällt. Über solche Unterschiede, wie z.B. zwischen eingeschlossenener Desinfektion und nicht eingeschlossener Sterilisation durch Laser, sollte innerhalb der Fachgesellschaft Konsens herrschen. Ein weiteres Beispiel wäre z.B. die fachliche Aussage, dass die Exkavation von kariösem Dentin (in der Füllungsposition enthalten) etwas anderes ist als die zusätzliche Sterilisation von infiziertem Dentin mittels hoch gepulstem Erbiumlaser. Hier muss ein Grundsatz der Gebührenordnung beachtet werden: Die Art und Weise, wie und mit welchen Mitteln eine Gebührenleistung erbracht wird, kann sich lediglich im Steigerungsfaktor niederschlagen. Für eine Füllung nach Laserpräparation wäre also lediglich ein höherer Steigerungssatz möglich, wie auch bei der Präparation einer Knochenkavität für ein Implantat. Das ist bei der Spezifizierung der zusätzlichen ­Laserleistung als Dentinsterilisation nicht nötig.

So hat z.B. der Kollege Esser, GOZ-Referent der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft in Düsseldorf und Autor der vielbeachteten GOZ-Reihe einer Fachzeitung, unter anderem die Analogberechnung der Laserfluoreszenzmessung zur Kariesdiagnostik entsprechend der elektrometrischen Längenbestimmung nach GOZ 2400 empfohlen. Über eine weitere juristische Schwierigkeit sollte sich der Behandler im Klaren sein: Bei Ansetzen der GOZ-­Position 0120 (vgl. Absatz Nr. 1) könnten Juristen vor Gericht der Meinung sein, eine weitere, dieses Mal analog bestimmte Laserposition, sei ausgeschlossen. Denn es steht in der Beschreibung der Nr. 0120 eindeutig, dass ein weiterer Laserzuschlag am gleichen Patienten nicht erlaubt ist. Man kann nun argumentieren, dass eine ­Laseranalogposition kein Zuschlag ist und deshalb angesetzt werden kann, was dann gerichtlich geklärt ­werden muss – oder aber man verzichtet auf diesen Zuschlag, um weitere „ertragreichere“ Analogpositionen anführen zu können. Juristen werden das klären müssen. Also beschränken wir uns hier auf die Analogberechnung nach §6(1) GOZ:

Die bei einer zusätzlichen eigenständigen Lasermaßnahme gemäß §6(1) als entsprechend anzusetzende Gebührenposition ist von jedem Behandler ­individuell nach seinem Aufwand herauszufinden. Durch diese von den ­Gerichten geforderte persönliche entsprechende Festsetzung wird vielleicht eine allgemeine Festlegung durch die Fachgesellschaften verhindert. Eine solche Konsensfeststellung einer mit Sicherheit unvollständigen Liste eigenständiger Laserleistungen und ihre genaue Benennung (gemäß Absatz 2) wäre allerdings für die Anwender mit Sicherheit hilfreich.

Durchführung in der Praxis

Die praktische Durchführung der notwendigen aufklärenden und schriftlichen Vorarbeiten läuft bei uns in der ­Praxis getrennt ab.  Während die Laseraufklärung und schriftliche Einwilligung in diese zusätzliche Leistung durch die Assistenz erfolgt und auf der vorbereiteten Preisliste durch Ankreuzen und Unterschrift dokumentiert wird, erfolgt der Hinweis auf die Gestaltung außerhalb der GOZ anschließend durch den Behandler. Dies geschieht immer mit der Bemerkung, dass sich dadurch nichts an dem ausgemachten Preis ändere, nur würden die Juristen eine zusätzliche Erklärung über diese Gestaltung fordern. Der Patient erhält davon auch eine Kopie. Außerdem ­werden durch den Behandler etwaige zusätzliche Fragen bezüglich der Laserbehandlung beantwortet. Auf diese Weise sind die  juristischen Vorgaben erfüllt:
– vorherige Aufklärung über die vorgesehene Prozedur nicht durch ­Assistenz, sondern durch den Arzt ­(Nachfrage)
– vorherige Vereinbarung von Privatleistungen bei ­Kassenpatienten mit ­Dokumentation 
– vorherige Aufklärung des Versicherten gemäß §2 GOZ durch den ­Behandler persönlich  mit Dokumentation
Dieses Vorgehen ist auch im praxisinternen QM-System aufgenommen. Damit ergibt sich für den Laseranwender folgendes Prozedere, wobei die Positionen eins bis drei vorher durchzuführen sind, die Positionen vier bis acht bei Erscheinen des Patienten:

1.    Entscheidung, ob der vorgesehene Lasereinsatz in der GOZ erfasst ist oder nicht
2.    Genaue Benennung der Leistung mit Festlegung
der Analognummer
3.    Kalkulation der Laserleistung und Ermitteln
des ­notwendigen Multiplikators (bei zu hohem ­notwendigen Multiplikator andere, geeignetere Analognummer auswählen)
4.    Laseraufklärung durch Assistenz
5.    Vorbereitete schriftliche Vereinbarung für ­Zusatzleistung mit Preisangabe vom Patienten unterschreiben lassen (Assistenz)
6.    Nachfrage des Behandlers nach weiteren ­Fachfragen des Patienten
7.    Ggf. Unterzeichnung der Sondervereinbarung gem. §2 durch alle Patienten (wegen privater ­Zusatzversicherungen) und Behandler
8.    Aushändigung einer Kopie dieser Vereinbarung

Somit sind die denkbaren juristischen Hindernisse beseitigt und die Vorgaben des Bundesgerichtshofes und des Bundesverfassungsgerichtes berücksichtigt. So ist auch dokumentiert, dass es sich bei dem Lasereinsatz um eine notwendige medizinische Leistung handelt. Für eine nicht notwendige, nur auf Verlangen erbrachte Leistung, hätte nämlich zuvor ein Kostenplan erstellt werden müssen. Dadurch ist der erste Einwand von Erstattungsstellen schon konterkariert und der häufige erste Einwand, in der Gebührenordnung für Zahnärzte seien alle medizinisch notwendigen Leistungen erfasst und somit nicht vorhandene Leistungen nicht notwendig, kann schon im ersten Widerspruch entkräftet werden. Bei uns in der Praxis hat sich der Einsatz folgender vorbereiteter Formulare bisher bewährt: Kassenpatienten unterschreiben z.B. bei laserunterstützten Füllungen auf dem vorbereiteten Formular eine Mehrkostenvereinbarung gem. §28 (2) Satz 2 SGB V. Hier ist gleich der Mehrkostenanteil einer adhäsiven, mehrschichtigen Kunststofffüllung eingearbeitet. Diese Zuschläge sind bei uns direkt am Empfang zu bezahlen. Sie sind Festpreise, gestaffelt nach Größe und Aufwand. Verlangt der Patient eine Rechnung, wird diese gemäß GOZ abgefasst, fällt dann höher aus und der bereits gezahlte Betrag wird als Vorauszahlung abgezogen. Auf diese Weise können Patienten ohne eine Zusatzversicherung auf eine einfache Weise an der hochwertigen Versorgung teilnehmen und sparen dabei noch (wir auch, denn man muss keine komplizierte Rechnung schreiben). Privatpatienten (und Patienten mit Zusatzversicherung) erhalten vor Beginn der Behandlung nach der Laser­aufklärung ein Formular gemäß §2 GOZ mit der genauen Bezeichnung der beabsichtigten Laserleistung. Dies geschieht auch dann, wenn der Satz 3,5 nicht überschritten wird. Damit ist den Erstattungsstellen dokumentiert, dass eine volle juristische Aufklärung erfolgt ist und der Patient ggf. den verbleibenden Rest selbst zahlen wird. Eine Argumentation, wie oben erwähnt, unterbleibt dann und nach Angaben der Patienten wird auch meist bezahlt. Insgesamt bleibt also nur festzuhalten, dass sich die Fachgesellschaften über eine zutreffende Nomenklatur einig werden sollten, um einen Ausschluss von bereits berechneten Leistungen gutachterlich zu gewährleisten.