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Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen unterliegen vielen gesetzlichen Vorgaben. Diese müssen in der vertragszahnärztlichen Behandlung beachtet werden. Unter Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebotes muss die Behandlung geplant, durchgeführt und abgerechnet werden. Insbesondere in der Parodontitistherapie und der Kieferorthopädie haben Zahnärzte eine Meldepflicht an die zuständige GKV. Alle der Therapie schädlichen Einflüsse oder Angewohnheiten des Patienten sollten dokumentiert und beobachtet werden, droht ein Abbruch der Therapie, muss die GKV informiert werden.

Was bedeutet dies für die Zahnarztpraxis, die Therapiebegleitung und in der Dokumentation?

Zu Beginn der Planungsphase sind mögliche therapiegefährdende Faktoren zu beurteilen. Das Risiko beurteilt allein der behandelnde Zahnarzt/-in und auch die individuellen Möglichkeiten des Patienten. Die Compliance des Patienten ist wichtig und der Wille zur Mitarbeit zwingend notwendig. In einer intensiven Beratung muss der Patient auf die Risiken im Bezug auf den Behandlungserfolg hingewiesen und um Änderung seines Verhaltens angeregt werden. Die Richtlinien und Vorgaben geben hier keine eindeutigen Regelung vor, die subjektive Einschätzung des Behandlers/ -in sind z.Z. ausreichend. Eine wichtige Zuarbeit leistet hier die betreuende ZFA, ZMP oder DH. In der Initialtherapie kann man bereits viel über den Patient erfahren und den Erfolg der Behandlung abschätzen. Daher ist eine Information an den Zahnarzt/-in ein weiterer Schritt in Richtung Therapieplanung.

Ist im Rahmen der Therapie keine Mitarbeit des Patienten zu erwarten, werden Termine nicht eingehalten oder Anordnungen nicht befolgt, muss die Therapie neu bestimmt werden. Liegt eine ernsthafte Gefährdung des Therapiezieles vor, ist hierüber die zuständige GKV zu informieren. Wichtig ist, dass Sie für die Behandlung auch die Mithilfe der GKV ersuchen können. In der Regel ist die GKV sehr bemüht anhand von Flyern und das Versenden von Informationsmaterial die Mithilfe des Patienten zu aktivieren. Auf diese Zusammenarbeit sollten Sie keinesfalls verzichten! Gemeinsam kann eine positive Motivation des Patienten erreicht werden, diese Hilfestellung sollten Sie annehmen.

In der praxiseigenen Dokumentation ist dieser Werdegang zu vermerken und im Bezug auf mögliche Regressforderungen der GKV auch auf die vorangegangene Zusammenarbeit mit der GKV hinzuweisen. Sie stehen also mit der Therapie nicht allein da und sollten die Verantwortung auch an die GKV weiterreichen. Es ist ein sehr positiver Effekt, die Zuständigkeit zu teilen.

Erweist sich eine Therapie als unwirtschaftlich, erfolglos oder wird von der GKV angezweifelt, kann dieser vorherige Einbezug der GKV im Falle von Regressansprüchen Ihre Situation erheblich verbessern.

Besonders das zahnärztliche Mitarbeiterteam hat hier viele Möglichkeiten die Mitarbeit des Patienten zu beurteilen, zu begleiten oder Einfluss zu nehmen. Sind praxisinterne Bemühungen nicht erfolgreich und bewirkt ein Gespräch mit dem Patient keine Verbesserung, könnte ein Therapie- bzw. Behandlungsabbruch die Folge sein. Eine Vorgabe im Bezug zeitlicher Abfolge, Art und Weise der Patientenberatung und anschließende Information an die GKV gibt es nicht. Jede Praxis sollte hier eine eigene Strategie entwickeln. Der Patient muss jedoch über die möglichen Folgen und den Einbezug der GKV informiert werden.

Folgende Checkliste könnte für Ihre Praxis hilfreich sein:

1. Beurteilung der Erfolgschancen der Behandlung.
2. Vorbereitung und Betreuung des Patienten, insbesondere Beratung im Bezug auf die Mitarbeitspflicht.
3. Therapiebegleitung und kritische Beurteilung bei Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Defizite in der Zahn- und Mundhygiene, Habits).
4. Einbezug des Patienten bei ungünstigen Therapieverlauf und Gefährdung des Therapiezieles.
5. Bei ausbleibender Verbesserung Beratung des Patienten und Information an die zuständige GKV.
6. Droht ein Behandlungsabbruch, Information an die zuständige GKV.

Die zuständige GKV wird ihrerseits Kontakt mit dem Patienten aufnehmen.

Fazit: Die Behandlungen und Therapien im Rahmen der Vorgaben der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist mitunter sehr aufwendig. Die Beurteilung der zahnärztlichen Tätigkeit im Rahmen einer Regressforderung, Wirtschaftlichkeits- oder Plausibilitätsprüfung kann sehr unangenehme Folgen haben, insofern ist die Zusammenarbeit mit der GKV und eine Mitverantwortung hilfreich.