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Recht 21.02.2011

Implantatversorgung bei Nichtanlage von Zähnen?

Implantatversorgung bei Nichtanlage von Zähnen?

In seinem Beschluss vom 22.07.2010 (L 11 KR 14/10) hat sich das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen mit der Frage befasst, ob einer Versicherten die Kosten für eine Implantatbehandlung zu erstatten sind, wenn bei ihr allein im Unterkiefer acht Zähne genetisch nicht angelegt sind.

Die Frage in diesem Fall war, ob die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung aufgestellte Ausnahmeindikation „c) generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen" mit der Folge greift, dass der Versicherten die Kosten für eine durchgeführte Implantatversorgung zu erstatten gewesen wären.

Positionierung des BSG 2004

Bereits im Jahr 2004 hatte sich das Bundessozialgericht (BSG) mit der Frage befasst, was unter „generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen" zu verstehen ist (Urteil des BSG vom 13.07.2004, B 1 KR 37/02). Damals führte das BSG u. a. aus:

„Mit diesem zur Eingrenzung des Phänomens der Zahnlosigkeit verwendeten Begriff wird zum Ausdruck gebracht, dass ein Stadium mit einem ausgeprägten Fehlen von Zähnen ausreichen soll, das allerdings der vollständigen Zahnlosigkeit eher nahekommen muss, als dem Fehlen nur einzelner Zähne bei ansonsten noch regelrecht anzusehenden Gebissverhältnissen. ...

Ein Kiefer - verstanden als ein Organsystem, das bei einem erwachsenen Menschen im Regelfall mit einer bestimmten Anzahl bleibender Zähne versehen ist - muss sich danach von seinem Erscheinungsbild her wesentlich durch die Nichtanlage von Zähnen auszeichnen; ein solcher Zustand wiederum lässt sich nur bejahen, wenn zumindest die überwiegende Zahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlt. Eine unterhalb dieser in praktikabler Weise nur zahlenmäßig zu ermittelnden Schwelle liegende Nichtanlage - verstanden als Hypodontie bzw. Oligodontie, wie sie bei der Klägerin besteht - ist dagegen nicht mehr charakteristisch für die Beurteilung eines Kiefers als anlagebedingt zahnlos. Sind dem Betroffenen (noch) mehrheitlich verbleibende Zähne gewachsen und ist somit teilweise - wenn auch unter Einschränkungen - die Kaufunktion bzw. die Möglichkeit zur Zerkleinerung fester Nahrung erhalten, kann von einer „generalisierten" Nichtanlage regelmäßig nicht gesprochen werden. Eine darüber hinausgehende Sichtweise wäre auch mit dem differenzierenden und einer erweiterten Auslegung bzw. Analogie nicht zugänglichen Wortlaut der Ausnahmeindikation in den Zahnbehandlungs-RL nicht vereinbar."

Vorinstanz

In dem vorliegenden Fall machte die Versicherte zunächst vor dem Sozialgericht (SG) Gelsenkirchen geltend, dass bei ihr eine Nichtanlage von insgesamt zwölf Zähnen, davon allein im Unterkiefer acht vorläge, womit ein besonders schwerer Fall, der eine Ausnahmeindikation begründe, vorläge. Der Entscheidung des BSG vom 13.07.2004 könne nicht gefolgt werden. Die Schlussfolgerung des BSG, „generalisiert" bedeute, dass die überwiegende Zahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlen müsse, sei nicht nachzuvollziehen und lasse sich dem Wortlaut nicht entnehmen. „Generalisiert" könne ebenfalls bedeuten, dass es sich um eine bedeutsame und erhebliche Angelegenheit handele. Der Versicherten würden acht der im Unterkiefer typischerweise vorhandenen Zähne fehlen, wobei dies die Hälfte des normalen Zahnbesatzes sei. Die Hälfte könne ebenfalls als „generalisiert" angesehen werden. Zudem seien zwischenzeitlich weitergehende Erkenntnisse zur Implantatversorgung gewonnen worden, so dass durchaus auch eine geänderte Auffassung des G-BA erfolgen könne.

BSG-Rechtsprechung überholt?

Nachdem die Versicherte vor dem SG Gelsenkirchen unterlag (Urteil vom 26.11.2009, S 17 KR 97/09), legte sie vor dem LSG NRW Berufung ein, wobei sie ergänzend ausführte, das bei Fehlen von acht Zähnen in einem Kiefer von einer generalisierenden genetischen Nichtanlage und einer erheblichen Deformität auszugehen sei. Außer einer herausnehmbaren Zahnprothese, die ihr in ihrem Alter nicht zumutbar sei, bestünde keine andere sinnvolle Möglichkeit für eine Zahnersatzversorgung, die ihr ein menschenwürdiges Leben ermögliche. Jede andere Auslegung verletze sie in ihrem Grundrecht aus Art. 1 Grundgesetz. Da sie sich zwischenzeitlich die Implantate einsetzen ließ, forderte sie die entstandenen Kosten in Höhe von 3.496,94 Euro abzgl. des von der Versicherung getragenen Festzuschusses in Höhe von 371,20 Euro zu erstatten.
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Das LSG NRW konnte der Argumentation der Versicherten nicht folgen. Die Voraussetzung für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Alt. 2 SGB V sei nicht erfüllt. Nach dieser Vorschrift habe eine Krankenkasse nur dann, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten Kosten für die selbstbeschaffte Leistung entstanden sind, die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dies sei nicht der Fall, da ein Anspruch auf eine Versorgung mit implantatgestützter Zahnprothetik nicht bestünde. Seit dem 01.07.1997 werde eine Implantatversorgung von der Krankenkasse als Sachleistung gewährt, wenn seltene, vom G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorlägen, in denen der implantatgestützte Zahnersatz Bestandteil einer medizinischen Gesamtbehandlung sei. Bei implantologischen Leistungen bestünde nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V ein Leistungsausschluss einschließlich Suprakonstruktion, es sei denn, dass eine seltene vom G-BA festzulegende Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vorläge. Die vom GBA aufgestellte Ausnahmeindikation in Sachen „generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen" läge bei der Versicherten nicht vor. Es bestünde kein Anlass von der Entscheidung des BSG vom 13.07.2004 abzuweichen, wobei das LSG NRW auf weitere Urteile in diesem Zusammenhang verweist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2005 - L 11 KR 3880/04; LSG NRW, Urteil vom 11.10.2007 - L 16 KR 53/07).

Darüber hinaus sieht das LSG NRW auch keine verfassungsrechtlichen Probleme. Vielmehr verweist es auf die Entscheidung des BSG vom 23.05.2007 (B 1 KR 27/07 B), wonach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V und die darauf beruhenden Richtlinien verfassungsrechtlichen Anforderungen auch in den Fällen entsprechen, in denen die gesetzlich ausgeschlossene Art der Zahnersatzversorgung als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommt.

Das LSG NRW hat in dem vorliegenden Fall die Revision nicht zugelassen, wobei abzuwarten ist, ob die Nichtzulassung der Revision durch Beschwerde angefochten wird.

Bewertung:

Versicherte, bei denen Zähne genetisch nicht angelegt sind und die Kosten einer Implantatversorgung von ihrer Krankenkasse erstattet bekommen möchten, werden sich mit ihrem Leistungsanspruch äußerst schwer tun, wenn sie die vom BSG im Jahr 2004 aufgestellten („praktikablen") Kriterien nicht erfüllen. Das BSG zieht eine klare Grenzziehung bei der Auslegung des Begriffes „generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen". Wenn der Versicherte unterhalb der vom BSG aufgestellten Schwelle „Fehlen der überwiegenden Zahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne" bleibt, wird er mit seinem Leistungsanspruch bei Zugrundelegung der BSG-Auslegung scheitern. Dem Unterzeichner jedenfalls erschließt sich die Auffassung des BSG und damit des LSG NRW nicht zwingend. Die Formulierung der vom G-BA festgelegten Ausnahmeindikation „generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen" ist durchaus auslegungsfähig. Vielleicht wäre es sinnvoll, dass diese Ausnahmeindikation und der vorliegende Fall im G-BA - unter Hinzuziehung fachlichen Sachverstandes - erörtert wird. Die Ausnahmeindikation könnte dann exakter gefasst werden (entweder im Sinne der BSG-Auslegung oder der betroffenen Versicherten).

Quelle: RA Michael Lennartz, Newsletter II-08-2010

Kazemi & Lennartz Rechtsanwälte, Bonn

Foto: © Shutterstock.com

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