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Hintergrund

Streitgegenstand ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Im vorliegenden Fall hatte der Kläger, Träger eines Krankenhauses, die Nebendiagnose R58, also die Blutung eines Darmpolypen, kodiert, die vom medizinischen Dienst aber als fehlerhaft beanstandet wurde. Stattdessen wäre die Nebendiagnose K92.2, gastrointestinale Blutung, korrekt gewesen. Fraglich ist daher, auf welche Vergütung die Klägerin Anspruch hat.

Entscheidung

Das Gericht stellte klar, dass die Präklusionsregelung die den Umgang mit der Abrechnungsprüfung regelt, auch im gerichtlichen Verfahren gelte. Eine Nachkodierung sei damit ausgeschlossen, selbst dann, wenn der medizinische Dienst im Prozess seine Bewertung ändere. Die materielle Präklusion führe dazu, dass Änderungen am Datensatz nach Fristablauf unzulässig seien und dadurch auch berechtigte Ansprüche nicht mehr durchgesetzt werden können. Erfolge innerhalb der Frist also keine abschließende Begutachtung, verliere die Krankenkasse ihr Recht, Einwendungen gegen die Abrechnung geltend zu machen. Damit gelte die Rechnung des Krankenhauses als unbeanstandet und sei endgültig durchsetzbar. Folglich habe die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung der höher bewerteten DRG G48B, sondern lediglich auf die niedriger vergütete DRG G71Z.

Quelle: lennmed.de