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Einleitung
Die Therapie von mimischen Falten mit Botulinumtoxin A ist ein etabliertes Verfahren. Seit dem 1. Juli 2005 gibt es neben den beiden bereits etablierten Botulinumtoxinen vom Typ A Botox^® (Vistabel^® stellt die identische Präparationen dar) und Dysport^® mit Xeomin^® ein weiteres Botulinumtoxin A-Präparat. Botulinumtoxin A-Präparate weisen alle den gleichen Wirkmechanismus auf. Die Wirkung geht ausschließlich vom 150 Kilo Dalton Toxinmolekül aus und sie ist bei dem Allergan Produkt (Botox^®) und dem Merz Produkt identisch, wie im Übrigen auch klinische Studien gezeigt haben. Aufgrund dieser Tatsache sollte auch der erzielbare Effekt und die Wirkdauer bei diesen Präparaten bei gleicher Dosierung vergleichbar sein.
Das Ziel der im folgenden beschriebenen Untersuchung war es, zu klären, inwieweit mit dem neusten Botulinumtoxin A vergleichbare Ergebnisse in der Faltenbehandlung zu den bisher erhältlich Botulinumtoxin-Präparaten erreicht werden können. Es werden die Erfahrungen mit dem neuen Komplexproteinfreien Botulinumtoxin A (Xeomin^®) bei 40 Patienten vorgestellt. Xeomin^® enthält als einziges Botulinumtoxin-Präparat nur das wirksame Neurotoxin und somit wird neben der guten Verträglichkeit ein geringes Risiko der Antikörperbildung als Vorteil postuliert. Ein weiterer positiver Aspekt ist, dass dieses Präparat bei Raumtemperatur gelagert und transportiert werden kann.

Methode

40 Patienten (37 Frauen, 3 Männer) im Alter von 40,8±8,6 Jahren wurden nach der Injektion über acht Monate beobachtet. Von diesen Patienten wurden bereits 29 schon früher mit Botox^® behandelt. Wir wenden eine relativ hohe Verdünnung und eine Vielpunktetechnik der Botulinumtoxin-Injektion an. 100 E (Einheiten) des bei Raumtemperatur gelagerten Xeomin^® wurden mit 5 ml NaCl 0,9 Prozent aufgelöst. Für die Behandlung der Glabellafalten wurden 10 Injektionspunkte gewählt. Die Stirnquerfalten wurden mittels 8–10 Injektionspunkten, die seitlichen Orbitafalten je an 3–5 Injektionspunkten, die seitlichen Nasenwurzelfalten (Bunny Lines) an 2 Injektionspunkten und Oberlippenfalten mit 3 Injektionspunkten behandelt.

Injektionsschema von Xeomin^® nach Khorram:

Standarddosis: Glabella 20 E, Quere Stirnfalten 10–20 E, Krähenfüße 6–10 E je Seite.

• Männer höhere Dosis.
• Injektion intramuskulär.
• Injektion Lachfalten am Orbitarand subcutan.
• Besser mehr Injektionspunkte.
• Immer 1cm vom Orbitarand entfernt bleiben.

 
Die Injektionen wurden immer durch den gleichen Behandler (Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie) durchgeführt. Wir injizierten an relativ vielen Injektionspunkten. So gingen wir sicher, dass wir das Medikament an die gewünschten Stellen eingebracht hatten und spekulierten auf keine Diffusion. Nach der Injektion mussten die Patienten die Injektionsstellen 10–15 Minuten lang komprimieren und durften nicht massieren. Sportliche Betätigungen und Saunabesuche waren drei Tage nach der Behandlung untersagt. So wollten wir sichergehen, dass sich möglichst wenig Substanz unkontrolliert verteilt.
Die Behandlungsdaten wurden in der Patientenakte dokumentiert. Bei der Wiedervorstellung zur nächsten Behandlung wurden die Patienten mittels Fragebogen bezüglich der Wirkung der Behandlung befragt. Die Zufriedenheit bezogen auf den Behandlungseffekt (d.h. Mimik und Faltenwirkung) beurteilten die Patienten nach dem Schulnotensystem. Es wurde der Behandlungseffekt für die verschiedenen Regionen und auch der Gesamteffekt beurteilt. Außerdem wurde nach Komplikationen gefragt. Zusätzlich sollten die Patienten Wünsche bezüglich einer Behandlungsoptimierung angeben. Hier sollten die Wirkdauer, der Schmerz und die Behandlungskosten beurteilt werden.

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Ergebnisse
Alle Patienten zeigten sich mit der Behandlung mittels Xeomin^® sehr zufrieden und stellten sich wieder aus eigener Initiative im Mittel nach 136,5±49,4 Tagen zur nächsten Behandlung vor. Bei keinem Patienten war eine frühe Nachinjektion zur Verbesserung des Ergebnisses erforderlich. Die schon früher mit Botox^® behandelten Patienten (n=29) konnten keinen Unterschied zu ihren früheren Behandlungen feststellen.
Die mittlere verabreichte Gesamtdosis von Xeomin^® betrug 43±15 E pro Patient. Die häufigste Behandlungsregion (n=37) war die Glabella. Hier wurde im Mittel 20,9 E injiziert. Am zweithäufigsten behandelten wir Stirnquerfalten mit im Mittel 14,6 E. Bei 28 Patienten wurden Orbitafalten mit im Mittel 8,9 E pro Seite behandelt. Seltener war die Behandlung von Falten an der Nasenseite und der Oberlippe (siehe Tabelle).

 
Die höchste Zufriedenheit zeigte sich bei der Behandlung der Glabellafalten mit der mittleren Benotung von 1,36, gefolgt von den Stirnquerfalten mit 1,38. Bei den Orbitafalten gab es als schlechteste Einzelbeurteilung auch die Note 3, im Mittel aber ergab sich eine 1,96.
Es traten keine Komplikationen ein. Lediglich zwei Patienten berichteten über ein sehr kleines Hämatom an einem Orbitarand. Zwei Patienten berichteten über kurze Kopfschmerzen in der anfänglichen Wirkphase. Als positive Nebenwirkung berichteten dagegen fünf Patienten über die Besserung ihrer chronischen Kopfschmerzen. Bei vier Patienten wurde nach ausreichender Schwächung der Muskelaktion eine Faltenunterspritzung mit Hyaluronsäure (Belotero^®) durchgeführt. Drei der Patienten gehörten zu der Gruppe der erwähnten fünf Kopfschmerzpatienten.

35 Prozent der Patienten wünschten sich eine noch weniger invasive Behandlung und gaben an, unter den Injektionsnadelstichen zu leiden. 87,5 Prozent wünschten eine längere Wirkdauer der Faltenbehandlung. Unterschiede zu früheren Behandlungen konnten sie aber nicht feststellen. 95 Prozent der Patienten erhofften für die Zukunft geringere Behandlungskosten. Trotzdem waren alle Patienten sehr zufrieden und führten die Behandlung weiter, da sie keine Behandlungsalternativen für ihre ästhetischen Wunschvorstellungen sahen.

Abb. links Patientenwünsche (n=40) in Prozent  Abb. rechts Xeomin^® Patientenzufriedenheit (Mittelwerte) in der Beurteilung nach Schulnotensystem

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Diskussion
Unterschiedliche Ergebnisse nach der Anwendung von Botulinumtoxin-Präparaten können sowohl mit der Injektionstechnik, der injizierten Menge des Toxins sowie dem Verdünnungsgrad zusammenhängen. Auch können Antikörper gegen das Botulinumtoxin, die auch nach ästhetischer Anwendung gebildet werden können, für ein schlechtes Ergebnis verantwortlich sein. Für ein erfolgreiches Behandlungskonzept sind ebenfalls die ausreichende Patientenaufklärung und das Versprechen eines realistischen Behandlungsergebnisses entscheidend.
Bei der Behandlung mit Botulinumtoxin kann laut Literatur grundsätzlich nicht von einer 100-prozentigen Responderrate ausgegangen werden. Ebenso kann die Dauer der Wirkung variieren. Beschrieben ist dieser Sachverhalt zum Beispiel auch in der Fachinformation von Vistabel^®. Dort werden die erhobenen klinischen Daten u.a. folgendermaßen beschrieben: „30 Tage nach der Injektion hatten nach Auffassung der Prüfärzte 80 Prozent (325 von 405) der mit Vistabel^® behandelten Patienten auf die Behandlung reagiert.“ 20 Prozent der Patienten waren also nach Auffassung der Ärzte auch in dieser Studie Nonresponder. Die Ursache hierfür ist nicht genau bekannt, möglicherweise begründet sich die Nonresponse durch die Injektionstechnik oder auch durch eine Antikörperbildung.

Faltenbehandlung der Stirn mit Xeomin^®.  Links Vorher, maximale Anspannung. Rechts Nach vier Wochen, maximale Anspannung.

 
Im eigenen Patientengut haben wir noch keinen Therapieversager erlebt. Dies gilt für die Anwendung von den beiden bereits lang etablierten Botulinumtoxinen vom Typ A Botox^® und Dysport^® sowie ebenfalls für die Anwendung des neuen Botulinumtoxin A-Präparates Xeomin^®. Nach unserer Meinung ist die Verteilung einer ausreichenden Menge der Substanz auf viele Injektionspunkte für eine erfolgreiche Therapie entscheidend. Die Verteilung der Substanz ist hiermit genauer möglich, da durch die aktive Verteilung auf viele Injektionspunkte der unkalkulierbare Faktor der Diffusion als Zufallsfaktor begrenzt wird. Eine relativ hohe Verdünnung vereinfacht hierbei die präzise Injektion.
Die Therapie mit Xeomin^® kann erfolgreich analog unserem Behandlungskonzept mit Botox^® durchgeführt werden. Die Faltenbehandlung mit Xeomin^® zeigt sich mit unserem Therapieschema als sicher und zuverlässig. Die Lagerung und der Transport bei normalen Raumtemperaturen vereinfacht das Handling mit dem Präparat. Dass die gelöste Substanz laut den offiziellen Herstellerangaben bei einer Kühlung zwischen 2–8 Grad Celsius über 24 Stunden anwendbar ist, hat sich ebenfalls als Vorteil herausgestellt. Vom 1. Juli 2005 bis 31. März 2007 führten wir in unserer Klinik über 350 Behandlungen mit Xeomin^® durch. Bis heute konnten wir noch keine negativen Nebenwirkungen, Resistenzen oder Therapieversager beobachten. Ob langfristig  die Tendenz zur Antikörperbildung verringert ist, muss in Langzeitstudien evaluiert werden.
 
Literaturliste
[1] Jost WH, Kohl A, Brinkmann S, Commes G (2005) Efficacy and tolerabiltiy of a botulinum toxin type A free of complexing proteins (NT 201) compared with commercially available botulinum toxin type A (Botox®) in healthy volunteers. J Neural Transm 112: 905–913
[2] Dressler D (2006) Pharmakologische Aspekte therapeutischer Botulinumtoxin-Präparationen. Nervenarzt 77: 912–921
[3] Truong DD, Jost WH (2006) Botulinum toxin: Clinical use. Parkinson Disorders 12: 331 and Related – 355
 
Autor: Dr. med. Ramin Khorram, Stuttgart

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