share

Foto: Maria Fostiropoulou

Die Injection-Moulding-­Technik* hat sich als praktikable und besser vor­hersagbare Alternative für direkte Restaurationen erwiesen, da sie die präzise intraorale Übertra­gung eines Wax-ups mit­hilfe eines transparenten Schlüssels ermöglicht.^2, 3 Diese Technik ist einfach, weniger fehleranfällig, gut umsetzbar und kostengünstig.⁴ Im vorliegenden Beitrag wird eine Modi­fikation der Standard-Injection-Moulding-Technik (IMT), die alternierende IMT, vorgestellt und deren Anwendung in einem ästhetisch herausfordernden Fall mit fehlenden Zähnen, Diastemata und un­regelmäßigen Zahn­proportionen beschrieben.⁵ 

Die alternierende IMT erfordert sowohl ein Teil- als auch ein Gesamt-Wax-up unter Verwendung von zwei separa­ten Modellen und zwei transparenten Silikonschlüsseln. Dieses Vorgehen bietet gleich mehrere Vorteile, darunter eine hohe Stabilität des Silikonschlüssels, wenig Materialüberschuss, einfachere Ausgestaltung der Zahnkonturen und präzisere Kontaktpunkte.^6, 7

Abb. 1: Ausgangsbefund: Ansicht von okklusal.

Abb. 2: Farbauswahl mit einem Kreuzpolarisationsfilter.

Abb. 3: Zahnpräparation durch das Mock-up.

Abb. 4: Digitale Überprüfung des bukkalen Platzangebots.

Abb. 5: Kofferdam mit Zahnseide- Ligaturen

Abb. 6: Ätzen jedes zweiten Zahns mit 37%iger Orthophosphorsäure.

Abb. 7: Aufbringen von G-Premio BOND.

Abb. 8: Aufsetzen des Silikongesamtschlüssels.

Abb. 9: Ausarbeitung der Übergangs- linien mit aluminiumoxidbeschichteten Scheiben.

Abb. 10: Endergebnis nach zwei Wochen von frontal.

Abb. 11: Endergebnis nach zwei Wochen von palatinal.

Abb. 12: Bei der Kontrolluntersuchung nach sechs Monaten.

Patientenfall

Eine 57-jährige Patientin, Nichtraucherin, wurde an die Postgraduate Clinic of Restorative Dentistry der National and Kapodistrian University Athen für eine ästhetische Rehabilitation des Oberkieferfrontzahnbereichs überwiesen. Das Hauptanliegen der Patientin war es, die Äs­thetik ihres Lächelns mit einem möglichst wenig invasiven Ansatz zu verbessern. Ihre Krankengeschichte war unauffällig, und zum Zeitpunkt der Konsultation nahm sie keine Medika­mente ein.

Die in diesem Fallbericht vorgestellte verfeinerte Injection-Moulding-Technik stellt eine praktikable Behandlungsoption dar, insbesondere für Patienten, die eine ästhetische Verbesserung durch einen minimalinvasiven, rein additiven Ansatz ohne die höheren Kosten für indirekte Restaurationen anstreben.

Klinische Befunde und Diagnostik

Bei der umfassenden klinischen Untersuchung zeigte sich, dass der obere rechte Eckzahn fehlte. Dieser war während einer früheren kieferorthopädischen Behandlung extrahiert worden. Auffällig waren zudem mehrere Diastemata und schwarze Dreiecke sowie veränderte Zahnproportionen, die in erster Linie auf die Abnutzung der mittleren Schneidezähne zurückzuführen waren. Die seitlichen Schneidezähne zeigten eine Neigung nach bukkal. Es wurden erste intra- und extraorale ­Aufnahmen gemacht (Abb. 1). Die parodontale Untersuchung ergab keine Anzeichen einer Entzündung oder Parodontalerkrankung; die röntgenologische Unter­suchung zeigte keine pathologischen Befunde.

Minimalinvasive ästhetische Rehabilitation

Um die Ästhetik zu verbessern, sollten die Zahnproportionen optimiert, Diastemata und schwarze Dreiecke geschlossen und Zahn 14 so umgestaltet werden, dass er einem Eckzahn ähnelt. Da die Patientin einen minimalinvasiven Ansatz bevorzugte, wurde einer additiven Behandlungsstrategie der Vorzug gegeben. Es wurde kein Bleaching vorgesehen, weil die Patientin mit ihrer Zahnfarbe zufrieden war. Unter den genannten Voraussetzungen bestand die ideale Behandlungsoption aus sieben Kompositveneers (Zahn 15 bis 23) mithilfe der alternierenden IMT.

Vorbereitung und Mock-up: Visualisierung des Behandlungsplans

Zunächst wurden Zahnstein entfernt und eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt. Mit einem Intraoralscanner wurde der Kiefer digital abgeformt und in Zusammenarbeit mit einem Zahntechniker ein additives Wax-up entworfen. Dieses Wax-up wurde mit einem Schlüssel aus kondensationsvernetzendem Silikon in ein intraorales Mock-up aus dualhärtendem Bis-Acrylkunststoff überführt (TEMPSMART™ DC, GC), um das Endergebnis visualisieren und die Ästhetik und Phonetik beurteilen zu können. Dabei wurden zur Prüfung der Funktion und Durchführbarkeit auch die okklusalen ­Parameter bewertet. Die Patientin war mit den vorgeschlagenen Zahnformen und -proportionen zufrieden und stimmte dem Behandlungsplan zu. Nachdem keine Änderungen erforderlich gewesen waren, konnten nun ein digitales Total- und Teil-Wax-up erstellt und auf der Grundlage dieser Entwürfe zwei gedruckte Modelle für die alternierende IMT angefertigt werden.

Herstellung und Anpassung transparenter Silikonschlüssel

Für die Herstellung der Silikonschlüssel wurden im ers­ten Schritt stabile vertikale Stopps aus Laborsilikon (Shore-Härte 92) angefertigt. Anschließend wurden mit glasklarem Vinylpolysiloxan (EXACLEAR, GC) in einem nicht perforierten Metallabformlöffel die beiden transparenten Silikonschlüssel hergestellt. Beide Schlüs­-sel waren sieben bis zehn Millimeter stark, um eine De­formation beim Einsetzen zu vermeiden. Das überschüssige Silikon wurde mit einem Skalpell entfernt und die Passgenauigkeit der Schlüssel auf den Modellen überprüft. Die Perforationen für das zu injizierende Komposit wurden von innen, entlang der Längsachse des Zahns, mittig an der Inzisalkante gesetzt. Dafür wurde eine Spritze mit derselben Metallnadel genutzt, mit der später das fließfähige Komposit injiziert wurde.

Farbauswahl mit Button-Technik und Chamäleon-Effekt

Für die Farbauswahl wurde die Button-Technik angewandt. Mit einer DSLR-Kamera (D7200, Nikon) wurden Aufnahmen ohne und mit einem Kreuzpolarisationsfilter (Polar_Eyes, Bioemulation) (Abb. 2) gemacht. Um den Chamäleon-Effekt der Kompositaufbauten zu nutzen, wurde für alle Zähne der gleiche Farbton, G-ænial™ Universal Injectable A2 (GC), gewählt.

Mock-up-gestützte Präparation und Materialprüfung

Ein zweites Mock-up wurde angefertigt, durch das hindurch die Zähne mit einem 1 mm schnitttiefen Fraser (DM10, Komet Dental) präpariert wurden (Abb. 3). Anschließend wurde ein intra­operativer Scan durchgeführt, der mit der STL-Datei des Wax-ups überlagert wurde, um zu überprüfen, ob eine gleichmäßige Verteilung des Kompositmaterials gewährleistet werden konnte. Dieser Schritt war entscheidend, um spätere Probleme mit der Transluzenz des Komposits zu vermeiden (Abb. 4). Nach der Zahnpräparation wurden die Zähne mit Kofferdam (NicTone Heavy, MDC) isoliert und die Gingiva mit Zahnseide optimal retrahiert (Abb. 5).

Oberflächenvorbereitung und selektives Ätzverfahren

Die Schmelzoberfläche wurde mit 53-μm-Aluminium­oxidpartikeln (AquaCare, Velopex) sandgestrahlt, um die Oberfläche anzurauen und die Haftfestigkeit zu verbessern. Dann wurde jeder zweite Zahn 30 Sekunden lang mit 37%iger Orthophosphorsäure geätzt, während die alternierenden sowie die nicht zu behandelnden Zähne mit Metallstreifen geschützt wurden (Abb. 6). Auf die geätzten Zähne wurde nach gründlichem Spülen und Trocknen G-Premio BOND (GC) appliziert, während die angrenzenden (nicht geätzten) Zähne mit PTFE-Band geschützt wurden. Das Adhäsiv wurde fünf Sekunden lang mit maximalem Luftdruck verblasen und zehn Sekunden lang pro Zahn lichtgehärtet (Abb. 7).

Injektion und Konturierung des Komposits

Nach dem Auftragen des Bondings wurde der partielle Silikonschlüssel eingesetzt und auf seine Passgenauigkeit überprüft. Das zum Schutz der alternierenden Zähne verwendete PTFE-Band blieb an seinem Platz. Bei jedem zweiten Zahn wurde dann G-ænial Universal Injectable A2 injiziert bis die bukkale Fläche vollständig bedeckt war und 40 Sekunden lang lichtgehärtet. Überschüssiges Kompositmaterial wurde sorgfältig mit einer Skalpellklinge Nr. 12 und Metallpolierstreifen entfernt. Nachdem alle Überschüsse beseitigt waren, wurde ­geprüft, dass die Restauration lückenlos und optimal konturiert umgesetzt war.

Abschluss der Injektion mit Gesamt­schlüssel und finaler Lichthärtung

Vor dem Injizieren in die verbleibenden Zahnhohlformen wurde der Silikongesamtschlüssel eingesetzt und dessen Passform sorgfältig überprüft. Mit diesem Schritt wurde sichergestellt, dass eventuell überschüssiges Material aus früheren Behandlungsphasen auch ordnungsgemäß entfernt wurde und den Sitz des Schlüssels nicht beeinträchtigte. Nach Prüfung der Passform wurde dasselbe Adhäsionsprotokoll befolgt: 30 Sekunden langes Ätzen der Schmelzoberfläche mit 37%iger Orthophosphorsäure, Auftragen von G-Premio BOND, Verblasen mit Luft und zehn Sekunden Lichthärten pro Zahn. Die zuvor restaurierten Zähne wurden mit PTFE-­Band geschützt. Erst danach wurde der Silikongesamtschlüssel positioniert, G-ænial Universal Injectable A2 in die verbleibenden Zahnhohlformen injiziert und das Material 40 Sekunden lang lichtgehärtet (Abb. 8). Die abschließende Lichthärtung der vestibulären Flächen erfolgte 20 Sekunden lang unter Anwendung eines ­Glycerin-Gels, um die Bildung einer sauerstoffinhibierten Schicht zu verhindern.

Präzise Entfernung von Überschüssen und Feinkonturierung

Die größte Herausforderung bei der IMT besteht in der sorgfältigsten Entfernung überschüssigen Materials, dies ist für eine ordnungsgemäße Randpassung und ästhetische Integration der Restaurationen von entscheidender Bedeutung. Das Ausarbeiten der Restaurationen, insbesondere im zervikalen und interproximalen Bereich, wird durch eine Skalpellklinge Nr. 12 und Finierstreifen erleichtert. Hierbei ist besondere Vorsicht geboten, da eine übermäßige Nachbearbeitung mit Streifen an den approximalen Flächen zu offenen Kontaktstellen und zu einer Impaktierung von Speiseresten führen kann. Feine Diamantfräsen eignen sich hervorragend für die Konturierung des zervikalen Bereichs und gewährleisten einen sanften Übergang von der natürlichen Zahnsubstanz zur Restauration ohne überhängende Ränder.

Feinabstimmung der Okklusion und morphologische Kontrolle

Zur Beurteilung der okklusalen Kontakte wurde 8-μm-­Artikulationspapier verwendet. Dank der präzisen Nachbildung des Wax-ups in den endgültigen Restaurationen waren nur minimale okklusale Einschleifungen erforderlich. Der passgenaue transparente Silikonschlüssel stellte außerdem sicher, dass die vestibuläre Oberfläche bereits primär eine zufriedenstellende Morphologie aufwies und kaum oder gar keine Veränderungen er­forderlich waren. Die Übergangslinien wurden mit Bleistift angezeichnet; kleinere Anpassungen wurden mit aluminiumoxidbeschichteten Scheiben (Sof-Lex, 3M) vorgenommen (Abb. 9).

Schonendes Polieren für lang anhaltenden Glanz und Oberflächenqualität

Poliert wurde mit einem dreistufigen Komposit-Poliersystem mit elastischen Scheiben (Jiffy, Ultradent Products) und Diamantpolierpaste bei niedriger Drehzahl und geringem Druck, um den Glanz zu verstärken und gleichzeitig die Oberflächenstruktur zu erhalten. Dieser Schritt ist für alle direkten Restaurationen – vor allem in der ästhetischen Zone – von entscheidender Bedeutung, da er ein langlebiges Ergebnis gewährleistet. Hochglanzpolierte Komposite verhindern die Anhaf­tung von Plaque, behalten ihren Glanz über einen längeren Zeitraum und neigen weniger zu Verfärbungen.

Erfolgskontrolle und Vorteile der verfeinerten Injection-Moulding-Technik

Beim Nachsorgetermin nach zwei Wochen wurde die farbliche Anpassung nach vollständiger Rehydrierung des Hartgewebes erneut überprüft. Die Restaurationen wiesen eine ausgezeichnete Farbanpassung und nahtlose Integration in das umgebende Weichgewebe auf und trugen so zu einem gesunden Parodontalzustand bei (Abb. 10 + 11). Die Patientin war mit dem Ergebnis sowohl in ästhetischer als auch in funktioneller Hinsicht sehr zufrieden. Bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten wurden keine Zahnfleischentzündungen, Blutungen bei Sondierung, Verlust des Oberflächenglanzes oder Verfärbungen der Restaurationen festgestellt (Abb. 12).

Literaturliste zum Download

ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis

---

Dieser Fachbeitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.

Seit mehr als 29 Jahren ist die ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis das Wirtschaftsmagazin für den Zahnarzt. Als GeneralInterest-Titel deckt die ZWP das gesamte Spektrum der erfolgreichen Praxisführung ab. Mit zwölf Ausgaben pro Jahr (zwei Doppelausgaben) und einer Auflage von 40.800 Exemplaren zählt sie zu den frequenz- und auflagenstärksten Titeln und gehört zweifellos zu den am meisten beachteten Informationsquellen im Dentalmarkt.

Autorin: Maria Fostiropoulou