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Implantologie 15.02.2016

Zygoma-Implantat im Oberkiefer

Zygoma-Implantat im Oberkiefer

Alternative zum klassischen vertikalen Knochenaufbau

Die Möglichkeiten komplexer Knochenaugmentationen stoßen bei Risikopatienten und schwieriger Compliance an ihre Grenzen. Bei schwieriger Risikoabwägung oder Misserfolg ist eine mög­liche Alternative im Oberkieferseitenzahnbereich die Verwendung von Zygoma-Implantaten. Im folgenden Fall stellen wir eine ­solche Behandlung mit dem Nobel Biocare Brånemark® Zygoma-­Implantat in Kombination mit einem Nobel­Active®-Implantat und Sofortbelastung vor. Die Planung des Eingriffs erfolgte digital im NobelClinician®. Dieses Konzept erlaubt dem chirurgisch im Viszerokranium erfahrenen Behandler eine solide und zielführende Alternative zum vertikalen Knochenaufbau bei Problemfällen. 

Fallbeschreibung

Die 49-jährige Patientin stellte sich in unserer Implantatsprechstunde im Sommer 2015 vor. Als Kind wurde bei der Dame ein unklarer benigner Tumor im Oberkiefer entfernt. Dies resultierte in einem komplexen knöchernen Defekt Regio 23 bis 26 mit vollständigem Verlust des Alveolarkammes. In der Folge bis zur Vorstellung in unserem Hause wurden zwei Beckenkammblockaugmentationen durchgeführt, welche beide verloren gingen, und schließlich eine Brücke 22 bis 26. Es stellte sich nun eine Lockerung des Zahnes 22 und 26 ein, die eine erneute chirurgische Behandlung erforderte.
Die Patientin gab an, seit früher Jugend starke Raucherin zu sein und dies auch nicht einstellen zu können oder zu wollen. Anamnestisch wurde dies von den Vorbehandlern auch in Zusammenhang mit dem Verlust der vormaligen Knochenaugmentationen gebracht. Nach einer ausführlichen Beratung der Patientin bezüglich einer erneuten komplexen Knochenaugmentation und Pfeilerersatz mit klassischen Implantaten sowie herausnehmbarem Zahnersatz wurde zudem die Möglichkeit eines Zygoma-Implantates in Kombination mit einem mesialen klassischen Implantat besprochen.



Chirurgische Planung

Die Patientin entschied sich für die ­beschriebene Zygoma-Implantatlösung und hatte den Wunsch nach einer Sofortversorgung. In unserer Planung war die Entfernung der nicht erhaltungswürdigen Zähne 22 und 26 vorgesehen. Der Zahn 22 sollte wegen der gewünschten Sofortbelastung bei Sofort­implantation mit einem hierfür besonders geeigneten hoch primärstabilen NobelActive®-Implantat ersetzt werden. Der Zahn 26 war zum Ersatz mit einem Nobel Biocare Brånemark® ­Zygoma-Implantat vorgesehen. Nach klinischer Basisdiagnostik und -bild­gebung mit Orthopantomogramm erfolgte eine native DVT-Aufnahme. Da das ­Zygoma-Implantat nicht mit einer ­NobelGuide®-Schablone geführt implantiert werden kann, wurde auf eine Scanschablone verzichtet. Aufgrund der guten Übersicht und der dort hinterlegten Daten erfolgte aber die Operationsplanung dennoch in der NobelClinician®-Software. Die Daten des DVT wurden eingelesen und die digitale Planung in üblicher Weise durchgeführt. Hierbei wurden neben Implantattyp und -länge auch der prothetische Aufbau und die hierfür geplanten Teile festgelegt. Abformungen und Kieferrelationsbestimmung für den Zahntechniker wurden vorgenommen und das anzufertigende Gerüst sowie eine laborgefertigte Bohrschablone mit überführtem Set-up der geplanten Prothetik wurden hergestellt. 

Das chirurgische Vorgehen

Zunächst erfolgte die Extraktion der Zähne 22 und 26. Dann wurde eine krestale Schnittführung gewählt, die ­distal über den Tuber nach vestibulär als Entlastung geführt wurde. Die Präparation des knöchernen Defektes im Bereich der fazialen Kieferhöhlenwand, soweit für die Implantation relevant, wurde im Anschluss durchgeführt. ­Zunächst wurde dann mittels der ­Bohrschablone die Implantation eines ­NobelActive® RP 4.3/13 mm-Implantates sowie die Körnung der Position für die prothetische Basis des Zygoma-­Implantates gemacht. Dann wurde nach extraoral gewechselt und nach chirur­gischer Hautdesinfektion die Markierung der Jochbeinkanten mit Orbitarand, Jochbogen und Ausläufer der Crista zygomaticoalveolaris angezeichnet. Nach erneutem Wechsel nach intra­oral wurde dort die Präparation des krestalnahen Verlaufes des Zygoma-­Implantates mittels einer Kugelfräse durchgeführt, bis das Implantat in den Zygomaknochen eintrat. Der Bereich der leeren Alveole 26 wurde ebenso für die Platzierung der prothetischen Basis vorbereitet.
Die Planung des Zygoma-Implantates setzt Verständnis für dessen Biomechanik voraus. Das lange Implantat weist aufgrund der Bewegungen bei Bissbelastung im krestalen Anteil keine Osseointegration auf. Hier wird eine stabile ­fibroossäre Saumbildung angestrebt. Im Verlauf des Implantates nach apikal wird abhängig von der Implantatlänge ein Ruhepunkt errreicht, bei welchem der Druck auf das Lager bei Belastung eine Osseointegration erlaubt. Das Nobel Biocare Brånemark® Zygoma-Implantat ist in seiner gesamten Länge mit der TiUnite®-Oberfläche ausgestattet. Aufgrund der beschriebenen Biomechanik glättet man den Implantatbereich dort, wo keine Osseointegration erwartet wird, um einer Periimplantitis ent­gegenzuwirken.

Beim chirurgischen Vorgehen erfolgte nach der Lagervorbereitung jetzt die Präparation des knöchernen Implantatlagers mittels der zugehörigen Bohrer. Hierbei erfolgte eine manuelle extra­orale Kontrolle der Zygomastrukturen beim Bohren um eine Via falsa in die ­Orbita oder die Musculus temporalis-Loge zu vermeiden. Ein kontrollierter Durchtritt durch die Jochbeinoberfläche extraoral kann manuell palpiert werden und weist die korrekte Lageraufbereitung aus. Es ist zuvor der Verlauf eines ggf. vorhandenen Nervus zygomaticus im Jochbeinkörper als Ast des Nervus ­infraorbitalis abzuklären und der Verlauf mit der geplanten Bohrung abzugleichen. In diesem Fall ergab sich hier keine Kollision. Es erfolgte dann das Einbringen des geplanten Nobel Biocare Brånemark® Zygoma-Implantates 4.0/35 mm. Auch hier wurde manuell die korrekte Position extraoral palpiert und sichergestellt, dass keine Anteile des Implantates über das Knochen­niveau nach extraoral herausdrücken. Dann wurde die geplante Glättung der Oberfläche gesichert und im Bereich des Jochbeineintritts eine GBR mittels 100 Prozent Eigenknochen und Deckung mit einer creos™-Membran (Nobel Biocare) durchgeführt. Dann erfolgte der mehrschichtige Wundverschluss mittels Vicryl 3-0 Nahtmaterial. Der weitere Heilungsverlauf gestaltete sich problemlos. Das intraoperativ eingebrachte Nahtmaterial wurde nach zehn Tagen entfernt. 

Das prothetische Vorgehen

Es folgte dann die offene Abformung mit einem individuellen Löffel und ­Impregum Soft. Die Implantate wurden ­mittels Cover Screws verschlossen und die Patientin bis zur Fertigstellung der ­Brückenversorgung unter antibiotischer Prophylaxe und Schmerzmedikation nach der Narkose entlassen. Der Zahntechnikermeister (Labor Gregor Pfeiffer, München) fertigte dann eine okklusal verschraubbare ImplantBridge an. Hierbei wurde ein Kobalt-Chrom-Gerüst mit einer Kompositverblendung als Langzeitprovisorium versehen. Es erfolgte die Eingliederung der Brücke bei der Patientin und die Fixierung mit dem korrekten Drehmoment von 35 Ncm auf beiden Implantaten. Auf die mögliche Verwendung von Multi-Unit Abutments wurde verzichtet. Okklusal verschlossen wurde mittels Tetric Flow über einem Wattepellet. Die Okklusion wurde eingeschliffen und darauf geachtet, dass keine Frühkontakte bestehen. Hierzu wurde eine Schimstock-Kontrolle durchgeführt. Die korrekte Position der Prothetik auf dem Implantat wurde mittels OPG kontrolliert. Die korrekte 3-D-Position des ­Zygoma-Implantates erfolgte mittels DVT. Die Okklusion wurde dabei nochmals kontrolliert und die Patientin einer dezidierten Mundhygieneinstruktion unterzogen. Das Recallintervall wur­de auf sechs Monate festgelegt. 

Herstellung der definitiven Versorgung

Die Anfertigung einer vollkeramischen ImplantBridge (z. B. NobelProcera® Bridge) wurde mit der Patientin eingehend besprochen und würde nach einem Jahr infrage kommen. Hierbei ist der Vorteil der Farbstabilität gegen das Risiko des Chippings abzuwägen. Alternativ besteht die Möglichkeit, die bestehende Brücke zu erneuern. Dies kann insbesondere im Defektbereich nach abgeschlossener Wundheilung und Re­modelling nötig sein, um eine ideale Mundhygiene zu ermöglichen. 

Fazit

Die bewährte Technik von Zygoma-Implantaten ist neben der Anwendung bei All-on-4®-Konzepten im Oberkiefer auch für mehrgliedrige Versorgungen beim teilbezahnten Kiefer geeignet. Dies trifft besonders dann zu, wenn konventionelle Behandlungskonzepte mittels Knochenaugmentation und Pfeilerersatz zum Erreichen eines Konzeptes, welches mit dem Gesetz von Ante kompatibel ist, nicht möglich sind. Bei Planung und Vorgehen ist auf den Respekt gegenüber der erweiterten chirurgischen Vorgehensweise im Viszerokranium hinzuweisen.

Foto: © Autor
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