Implantologie 05.02.2013
Minimalinvasive alveoläre Knochenaugmentation
share
Rotierende chirurgische Instrumente
Mit der Extraktion eines Zahnes werden Resorptionsprozesse eingeleitet, die zu einem beträchtlichen Verlust alveolärer Strukturen führen können. Aus ästhetischen und implantat-prothetischen Gründen sind deshalb häufig Augmentationsmaßnahmen notwendig, um das verloren gegangene Gewebevolumen strukturell und funktionell adäquat ersetzen zu können. Für den optimalen Erfolg dieser zum Teil sehr umfangreichen chirurgischen Maßnahmen sind eine Reihe von Aspekten zu berücksichtigen. Diese reichen von den Prinzipien einer gesteuerten Geweberegeneration und minimalinvasiven Operationstechniken über ein ergonomisches und effizientes Handlingskonzept bis hin zu den konstruktiven Charakteristika und der Anzahl der Instrumente.
Da die augmentativen Strategien und die damit verbundenen Anforderungen einer großen Variationsbreite unterliegen, ist auch für die rotierenden chirurgischen Instrumente nicht nur eine spezifizierte, sondern vor allem auch eine möglichst große Indikationsbreite gefordert. Die MaxilloPrep-Instrumente wurden entsprechend dieser Anforderungen aus der praktischen Erfahrung sowie nach wissenschaftlicher Recherche konzipiert. So kann im Rahmen einer autologen Strategie der körpereigene Knochen in anwendungsoptimierter Form gewonnen werden. Dies ist nicht nur eine reine Span- und zylindrische Blockform, sondern auch die Kombination beider Knochenqualitäten. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Tatsache zu sehen, dass die zu augmentierende Region gleichzeitig zur Augmentatgewinnung genutzt werden kann. Eine große Erleichterung stellt für die tägliche Praxis die anwendungsbedingte Erfahrung dar, dass mit einer sehr reduzierten Instrumentenzahl nahezu alle augmentativen Techniken durchgeführt werden können.
Einleitung und Problemstellung
Mit dem Verlust eines Zahnes werden resorptive Prozesse eingeleitet, die zu umfangreichen Defekten und Formveränderungen des alveolären Knochens führen können. Damit ist sehr häufig auch eine enorme ästhetische Beeinträchtigung und/oder ein weitreichen-der funktioneller Verlust alveolärer Hart- und Weichgewebestrukturen verbunden. Aus mannigfachen Gründen ist deshalb häufig eine umfassende Regeneration der verloren gegangenen Gewebestrukturen notwendig. Die Grundprinzipien der zum Teil doch sehr unterschiedlichen Verfahrenstechniken im Rahmen der Knochenaugmentation und die daraus resultierenden Anforderungen sind dabei nahezu immer gleich. In der Regel gliedern sie sich in:
– die Durchführung eines operativen Eingriffs, der den Aspekten der neuesten medizinischen Erkenntnisse, der Ergonomie, Effizienz etc. Rechnung tragen muss,
– eine bestmögliche Präparation bzw. Vorbereitung der zu augmentierenden Region bzw. des Gewebelagers,
– eine möglichst umfassende, strukturell- und funktionsorientierte, langzeitstabile Augmentation der fehlenden Gewebestrukturen,
– eine schonende Entnahme von körpereigenem Augmentationsmaterial, dessen Substitution oder gänzlichen Ersatz durch ein nicht auto-loges Augmentationsmaterial.
Das derzeit dominierende Konzept im Rahmen dieser augmentativen Techniken ist das Prinzip der gesteuerten Geweberegeneration. Es ist hierfür evidenzbasiert anerkannt und ermöglicht umfassende dreidimensionale Rekonstruktionen von verloren gegangenen alveolären Strukturen. Es baut auf dem Konzept der Exklusion bestimmter Gewebe und der damit verbundenen Förderung des Wachstums anderer Gewebe auf. Trotz dieses einheitlichen Grundkonzeptes wird erkennbar, dass bei der großen Zahl an klinischen Fällen und der damit verbundenen großen Fallproblematik auch sehr unterschiedliche augmentative Verfahrenstechniken analysiert werden müssen. Die klinische Konsequenz kann somit nur in einem zielgerichteten chirurgischen Gesamtkonzept liegen, dass in der Umsetzung auch durch die richtige Auswahl der geeigneten Instrumente getragen wird. Dass gerade in diesem Zusammenhang deren konstruktive Charakteristika eine ganz wesentliche Rolle spielen, ist nur zu verständlich.
Instrumente und Methodik
Gemäß der oben angegebenen Grundkonzeption der augmentativen alveolären Knochenchirurgie baut die MaxilloPrep-Philosophie auf drei Säulen auf. Diese sind:
– optimierte Gewebenutzung,
– ergonomische Verfahrenstechnik,
– sehr gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis.
Diese Verfahrensstrategie soll umgesetzt werden durch ein sehr minimiertes rotierendes Instrumentarium mit geeigneten Besonderheiten im Detail. Es besteht aus einem Set für die Knochengewinnung und die Knochenspreizung. Das Set für die Knochengewinnung – MaxilloPrep Bone (Abb. 1 und 3) – besteht aus rotierenden Instrumen-ten, mit denen Knochenspäne und zylindrische Knochenblöcke gewonnen werden können. Der Knochenspan-bohrer ist vor allem für den Einsatz im spongiösen Knochen vorgesehen, so wie er sich häufig in der Molarenregion des Oberkiefers findet (Abb. 4). Das Einsatzgebiet kann aber auf den kortikal-spongiösen Knochen ausgedehnt werden, wenn mithilfe der zum Set gehörenden zylindrischen Bohrer die Kortikales perforiert wird. Der Knochenspanbohrer wird dabei nur mit leichtem Druck auf den Spenderknochen aufgesetzt. Bei einer Umdrehung von 5 bis 10.000/min werden gleichmäßig strukturierte Knochenspäne gewonnen. Diese können mit und ohne Substitution durch non-autologes Knochenersatzmaterial verwendet werden. Dabei findet der Einsatz vorwiegend zur Auffüllung von kleinen Defekten und zur Kantenabrundung statt (Abb. 4). Die zylindrischen Trepanbohrer dienen der Gewinnung von Knochenzylindern zur Blockaugmentation. Als Spenderregion dienen alle intraoralen, vorwiegend die Retromolarregion, die Kinnregion, die Subnasalregion und die Molarenregion. Von besonderer Bedeutung dürfte dabei die Tatsache sein, dass auch die zu augmentierende Region als Spenderregion herangezogen werden kann. Denn bedingt durch die exakt aufeinander abgestimmten Innen- und Außendurchmesser werden Knochenzylinder gewonnen, die in dem nächst kleineren Bohrloch sehr einfach zur Vertikal- bzw. Lateralaugmentation verwendet werden können. Der kleinste Knochenzylinder kann abschließend mit den Knochenspänen oder auch mit Augmentationsmaterial lateral bzw. vertikal positioniert und stabilisiert werden (Abb. 4). Die charakteristisch breite Fräskante wurde deshalb gewählt, um ausreichend Knochenspäne durch den Bohrvorgang generieren zu können. Gleichzeitig wird es aber auch in Verbindung mit den variierenden Durchmessern möglich, die Trepanbohrer zur Knochenlagergestaltung einzusetzen (Abb. 4).
Werden die zylindrischen Trepanbohrer im harten und kompakten Knochen verwendet, so ist selbst bei geringer Umdrehungszahl und auch sehr exakter Führung ein Ausbrechen des rotierenden Instrumentes – und damit eine Verletzungsgefahr – gegeben. Um dies zu vermeiden und eine sichere Führung zu gewährleisten, kommen in diesen Fällen die zum System gehörenden Ankörner und Zylinderbohrer zum Einsatz. Zusätzlich verfügt der Zentrierbohrer über eine Führungsspitze und erlaubt so die Gestaltung einer zirkulären Führungsrille für den Einsatz des eigentlichen Trepanbohrers. Das Ergebnis sind exakt aufeinander abgestimmte Knochenzylinder, die in die einfach zu präparierenden Knochenlager mithilfe der MaxilloPrep Bonefix-Schrauben fixiert werden können. Die Mobilisation des gestalteten Knochenzylinders kann sehr einfach mit einem Raspatorium bzw. Elevatorium erfolgen. Die zentrale Bohrung, die durch den Zentrierbohrer gestaltet wird, erleichtert ganz wesentlich das Handling der Knochenzylinder. Zusätzlich kann über sie die MaxilloPrep Bonefix-Schraube einfach und sicher zur soliden Fixation auf dem Knochenlager der Empfängerregion eingeschraubt werden.
Das Ergebnis ist somit ein stabiles Augmentat, das eine suffiziente Defektversorgung ermöglicht. Das MaxilloPrep Spread-Condense Set dient zur optimalen Ausnutzung und Aufbereitung der Empfängerregion. Denn ausgehend von der Morphologie und strukturellen Qualität sind besonders die Defekte kritisch zu betrachten, die durch eine sehr dünne und harte Knochenstruktur charakterisiert sind. Aus diesem Grunde besteht das MaxilloPrep Spread-Condense Set aus grazilen, runden und triangulären Schrauben. Durch diese Kombination wird sichergestellt, dass die frakturgefährdete Knochenstruktur der Empfängerregion schonend aufgedehnt werden kann. Aufgrund der Tatsache, dass der Knochen nicht frakturiert und somit als Hohlraum für Augmentationsmaterial sowie für die Aufnahme von Implantaten geeignet ist, wird eine suffiziente Defektversorgung ganz wesentlich erleichtert. Ein weiteres Indikationsgebiet ist neben der Kieferkammspreizung vor allem auch die Kondensation von stark spongiösen Knochen. Diese Indikation findet sich vor allem in der Implantologie dann, wenn statt des Einsatzes von Osteotomen eine Knochenverdichtung zur Sicherung einer ausreichenden Primärstabilität von Implantaten notwendig wird. Der Einsatz der runden und triangulären Schrauben erfolgt dabei aufsteigend und mit den zum System gehöenden manuellen Führungshilfen. Die Insertion über die Gewindestruktur verläuft langsam und auch mit spannungsabbauenden rückläufigen Drehbewegungen. Nach einer initialen Phase der Knochenaufdehnung kann sehr häufig ein Bruch durch einen bereits zu hohen Spannungsaufbau bzw. zu viele vorfrakturierte Knochenbälkchen vorkommen. In dieser intermediären Phase erweist sich der Einsatz der triangulären Dehnschrauben von sehr großem Vorteil. Denn durch die variierenden Querschnitte wird trotz eines kontinuierlichen Versenkens der konischen Profile eine stetige Be- und Entlastung der aufzudehnenden Knochenstruktur gewährleistet. Das Ergebnis ist eine sehr schonende Behandlung frakturgefährdeter Knochenareale, die damit einer effizienten und stabilen Hohlraumgestaltung zugeführt werden können. Während die runden und triangulären Schrauben vorwiegend bei der Kieferkammspreizung zum Einsatz kommen, werden die runden Schrauben im Wesentlichen für die Implantatbett-Konditionierung verwendet.
Falldarstellung
Klinischer Fall – Blockaugmentation (Abb. 6):
Aufgrund einer Nichtanlage des Zah-nes 23 und parodontaler Destruktion ist es zu einer umfangreichen osseären Defektbildung in dieser Region gekommen. Mithilfe einer Entnahme von zwei zylindrischen Knochenblöcken aus der Regio 38 konnte der Defekt suffizient aufgebaut werden. Die während des Bohrvorgangs angefallenen Knochenspäne wurden mit Knochenersatz-material gemischt und zur Auffüllung des Restdefektes und Abrundung von Kanten verwendet. In Verbindung mit einer Membran konnte so eine voll-ständige Defektauffüllung für eine spätere Implantatinsertion erfolgen.
Klinischer Fall – Bone Spreading (Abb. 7):
Patient männlich, 56 Jahre, starker Raucher. Wie in der Abbildung 7 erkennbar, lag als Ausgangssituation ein äußerst dünner und frakturgefährdeter Alveolarkamm in Regio 14–24 vor. Die DVT-Aufnahme zeigte bei einer Gesamtdicke von 2,5 bis 1,5mm eine Verjüngung in der Knochenbasis. Mithilfe der Sonosurgery® Schallspitze nach Agabiti/Fa. Komet wurde der Alveolarkamm im gesamten Verlauf bis auf eine Tiefe von 15mm gespalten. Anschließend wurde die kompakte Knochenbasis punktuell perforiert, um eine gezielte Infraktur zu ermöglichen. Mit den grazilen, konischen, runden und abschließend mit den triangulären Schrauben wurde der Alveolarkamm äußerst vorsichtig aufgedehnt. Das gewonnene Hohlraumvolumen konnte zur Insertion von sechs Aesthura® Classic-Implantaten genutzt werden. Die Hohlräume wurden mit einem Gemisch aus autologen Knochenspänen, die in der Tuberregion mittels Knochenspanbohrer gewonnen wurden, und Bio-Oss® aufgefüllt. Nach erfolg-tem Weichgewebeverschluss zeigte sich im DVT eine vom Augmentat umgebene, stabile Knochenlamelle und ein vollständig aufgefüllter Hohlraum.
Schlussfolgerung
Eine überwiegende Anzahl an Knochenaugmentationen kann mit Knochenpartikeln und kleinen Knochenblöcken erfolgen. Grundsätzlich sind bei jedem operativen Eingriff minimalinvasive Aspekte zu berücksichtigen. Ergonomische Aspekte sind unerlässlich und konstruktiv in den Maxillo-Prep-Instrumenten berücksichtigt. Die Maxillo Prep- und Maxillo Spread- bzw. Maxillo Condense-Instrumente stellen in Verbindung mit den Instrumenten zur Winkelmodellation, Schallpräparation und Knochenfixation eine Alternative zu anderen Augmentationssystemen dar.
