Implantologie 01.03.2016

Sofortimplantation ohne Auffüllen der Jumping Distances

Sofortimplantation ohne Auffüllen der Jumping Distances

Foto: © Autor

Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, nachzuweisen, dass durchaus Behandlungsmöglichkeiten bestehen, die ohne Bio-Oss, ohne Emdogain, ohne Tricalciumphosphate, ohne Knochenimplantation oder Knochenaugmentation, ohne Membranen oder andere artifizielle Hilfsstoffe und trotz der Jumping Distance, eine vollständige knöcherne Regeneration der Extraktionsalveole erzielen können.

Bei der Sofortimplantation wurden lediglich erprobte mukogingival-chirurgische Behandlungsmethoden wie Verschiebelappen- oder Bindegewebstransplantat-Techniken angewendet. Da hier einteilige Implantatsysteme genutzt wurden, werden die Implantate sofort belastet bzw. haben sofortige Funktion. Die postoperative, prothetische Versorgung war festsitzend wie auch herausnehmbar. Der Untersuchungszeitraum spannte von 2006 bis 2013. Die verwendeten Implantatsysteme in dieser Studie waren das Nobel- Direct (Nobel Biocare) und das Prima Solo (Keystone Dental/Lifecore).

Einteilige vs. mehrteilige Implantate

Einteilige Implantate haben eine lange Historie, so wird in der Wiener Klinik für Kriegsverletzte im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich schon ab 1906/16 (Weiser) mit einteiligen, wurzelförmigen Implantaten aus „Porzellan“ gearbeitet. Strock, Formiggini, Sandhaus, Chercheve, Linkow, Ledermann, Dragoo entwickelten einteilige Implantate, die zum Teil noch heute in der Implantat- behandlung eingesetzt werden.

Einteilige Implantate haben den Vorteil, dass es zu keinen Schrauben/Pfostenlockerungen bzw. Frakturen kommen kann. Ebenso ist die kürzere Behandlungszeit mit der sofortigen Versorgung ein weiterer Vorteil gegenüber den mehrteiligen Implantatsystemen.

Doch der gravierende Nachteil der mehrteiligen Systeme besteht vielmehr in der Bildung eines „micro gap“ im Bereich der undichten Anschlussstelle des Implantatkörpers zum Pfostenaufbau mit starken mikrobiellen Belastungen (Zipperich), vor allem mit Keimen aus dem Bereich des Parodontitis- bzw. Periimplantitismilieus. Bleeding on Probing ist bei mehrteiligen Implantaten ein sehr häufig vorkommendes Phänomen. Ebenso sind Sondierungstiefen (mit verlängertem Epithel- und Saum- epithelanteil) bei mehrteiligen Implantatsystemen von 5 mm und mehr keine Seltenheit, sondern treten häufig auf. Hieraus ergeben sich u.a. erhebliche Probleme bei der prothetischen Versorgung. Allerdings stellt das chirurgische Prozedere bei der Verwendung von einteiligen Implantaten deutlich höhere Anforderungen an den Behandler.

1. Biologische Grundlagen

Für ein langfristig stabiles Implantat ist eine gesunde periimplantäre Gingiva unabdinglich. In Anlehnung an das Konzept der Biologic Width (Gargiulio 1961) wird um das einteilige Implantat eine mindestens 4 mm breite Zone (bukkal und lingual) von keratinisierter Schleimhaut mit dem korrekten histo- logischem Aufbau gefordert. Das bedeutet, dass hier Gewebe mit einem Anteil von Bindegewebe mit Periost um das Implantat herum existieren soll. Die epitheliale Sulkustiefe sollte nicht mehr als 1 mm messen. Die Länge des Saumepithels sollte nicht größer als 1 mm sein. Dies entspricht den von Gargiulio an natürlichen Zähnen ermittelten Werten. Auch die Forderung nach ausreichender Primärstabilität ist zu erfüllen.

2. Material/Designeigenschaften der verwendeten einteiligen Implantate

Das einteilige, runde Implantat aus Titan soll ein selbstschneidendes Gewinde besitzen und im ossären und im transgingivalen Bereich eine raue Oberfläche haben (Ledermann, Schröder, Vandamme).

3. Für das chirurgische Protokoll gelten die üblichen Grundsätze.

4. Besonderheit – die Jumping Distance

Da die Extraktionsalveole ein anderes Design besitzt als das im Querschnitt kreisrunde Implantat, entstehen zwischen den begrenzenden Knochenwänden und dem Implantatkörper Hohlräume. Die Regeneration der Ex- traktionsalveole ist bekannt (Evian, Chen, Trobelli, Nevins) und wird auch nicht durch das bioinerte Material Titan ver- ändert (Drüke 2006, Villa 2010). Um den Implantathals herum ist ein bindegewebiger Verschluss zu erreichen (Listgarten, Schröder, Dragoo, Crespi, Schropp, Lang), wie dies im biologischen Ablauf der Wundheilung vorgesehen ist, sodass diese Hohlräume (Jumping Distances) regelgerecht verknöchern und eine weitere Osseointegration bzw. Osteointegration erreicht wird.

 

 

Untersuchungsprotokoll bzw. Material und Methode

- Eine provisorische, prothetische Belastung der Implantate erfolgte entweder am Operationstag oder bei Entfernung der Nahtmaterialien bis maximal Tag zehn nach Implanta- tion bzw. Extraktion.

- Die endgültige prothetische Versorgung erfolgte zwischen fünf und neun Monaten nach der Implantation bzw. Extraktion.

- Die Patientenauswahl erfolgte im Zeitraum 2006 bis 2013 und beinhal- tet 43 Patienten, welche zustimmten, an der Studie teilzunehmen.

- Es wurde an einem Tag ein Zahn entfernt und ein einteiliges Implantat in diese Extraktionsalveole inseriert.

- Die verwendeten Mukogingivaltechniken waren:

    •  Verschiebelappen, koronal (Rehrmann 1939), lateral (Gruppe u. Warren 1956), apikal (Gruppe u. Warren 1954)
    •  Bindegewebstransplantat ohne Epithel (Bernimoullin 1963), mit Epithel (Björn 1963)
    •  Bindegewebstranspositionslappen (Nemkovski 1999)
    •  Kombinationsformen aus den o.g.

- Die Extraktionsalveole war entweder drei- oder vierwandig.

- Es wurden Röntgenaufnahmen als Kleinbild und/oder als OPG-Aufnahme angefertigt:

    •  am OP-Tag, vor und nach dem Eingriff
    •  6 Monate nach der Implantation
    •  12 Monate nach der Implantation
    •  24 Monate nach der Implantation

- Sondierungstiefenmessungen wurden durchgeführt:

    •  6  Monate nach der Implantation
    •  24 Monate nach der Implantation

Ergebnisse

Insgesamt haben 43 Patienten über den Beobachtungszeitraum von 2006 bis 2013 an der Studie teilgenommen, bei einer individuellen Implantatliegedauer von mindestens 24 Monaten. Es sind 66 Sofortimplantate in 54  Operationssitzungen inseriert worden.

Anzahl der Patienten mit:
1 Sofortimplantat .............  34
2 Sofortimplantate .............  7
4 Sofortimplantate .............  1
5 Sofortimplantate .............  1

Es wurden: 39 Prima Solo- und 27 NobelDirect-Implantate inseriert. Im Untersuchungszeitraum gab es keinen Implantatverlust.

Die Verteilung der Implantate: 

Maxilla: gesamt 26

11 x Zahn 4 und 5, 7 x Zahn 3,
2 x Zahn 6, 6 x Zahn 1 und  2

Mandibula: gesamt 40 

8 x Zahn 4 und 5, 19 x Zahn 3,
7 x Zahn 6, 6 x Zahn 1 und 2

Mukogingival-chirurgische Techniken:

Es wurde 12-mal ein lateraler Verschiebelappen, 52-mal ein koronaler Verschiebelappen, 12-mal ein Bindegewebstransplantat ohne Epithel und 24-mal mit Epithel durchgeführt; ein Transpositionslappen wurde 4-mal angewendet.

Die Jumping Distance war im Maxi- mum = 4,5 mm und im Mittel 2,0 mm.Die Tiefensondierung ab Kortikalis gemessen bis zum ersten Implantat- Knochen-Kontakt betrug im Maximum 9,0 mm und im Mittelwert 4 mm.

Insgesamt gab es neun Fälle mit herausnehmbarer Prothetik und 45 Fälle mit festsitzender Prothetik.       

Röntgenologisch festgestellte Veränderungen im knöchernen Bereich des Implantathalses:

- 6 Monate nach Implantatinsertion wiesen alle Implantate unveränderte knöcherne Strukturen im marginalen Knochenlevel auf.

- 12 Monate nach Implantatinsertion wurde an zwei NobelDirect-Implantaten und an einem Prima Solo-Implantat ein Knochenverlust von 2 mm gemessen.

- 24 Monate nach Implantatinsertion wurden an zwei NobelDirect-Implan- taten ein Knochenverlust von 3 mm und an einem NobelDirect-Implantat und einem Prima Solo-Implantat ein Knochenverlust von 2 mm fest- gestellt.

Die Ergebnisse der Sondierungstiefenmessung, gemessen nach:

Diskussion

Insgesamt ist festzustellen, dass die mit einem Implantat behandelte frische Extraktionsalveole anatomisch regelgerecht knöchern verheilt.

Die durch röntgenologische Untersuchungen dargestellten marginalen Veränderungen im Bereich des Implantathalses entsprechen den Ergebnissen einer Spätimplantation mit Sofortbelastung (Finne 2007).

Ebenso trifft dies auch für die bedeckenden Weichgewebe zu. Die Ergebnisse der Sondierungstiefenmessung ähneln denen von natürlichen Zähnen. Dies ist umso erstaunlicher, da 28 Implantate zum Zeitpunkt der Insertion Bezirke auf dem ossären Anteil der Implantatoberfläche aufwiesen, die keine knöcherne Bedeckung hatten und nur durch mukogingivalchirurgische Maßnahmen eine Deckung erreicht wurde. Dies bedeutet eine positive Aussage über die Möglichkeiten einer Weichgewebsintegration auf der rauen Oberfläche von Implantaten aus Titan, welche schon Ledermann 1974 aufgrund von histologischen Untersuchungen beschrieben hat.

Von Listgarten und H. Schröder 1981 und 1991 stammen weitere  human- histologische Nachweise über eine Weichgewebsintegration auf der rauen Implantatstruktur. Ebenso hat Buser 1992 einen direkten Kontakt des Bindegewebes im marginalen Implantathalsbereich festgestellt.

Nevins 2008 berichtet ebenfalls von bindegewebigem, „connective tissue attachment“ auf der Implantatoberfläche bei histologischen Untersuchungen mit humaner Evidenz. Dragoo beschreibt hier eine „soft tissue integration“ auf der rauen Implantatoberfläche auf der Grundlage von histologischen Untersuchungen, bei Untersuchungsgut, welches von Humanspendern stammt.

Zusammenfassung

Einteilige und im Implantathalsbereich aufgeraute Implantate sind für eine Sofortimplantation mit Sofortbelastung/Funktion geeignet.

Die Extraktionsalveole heilt anatomisch regelgerecht ab und die vorgestellten mukogingivalchirurgischen Maßnahmen eigenen sich, um eine Behandlung ohne artifizielle Ersatzmaterialien zu ermöglichen. Auch Knochenaugmentationen können vermieden werden.

Das Verhalten der korrigierten, periimplantären, bindegewebigen Schleimhaut ist im Untersuchungszeitraum gleich dem an natürlichen, infektionsfreien Zähnen.

Eine ausführliche Literaturliste gibt es hier.

Sofortimplantation und aktive Weichgewebsmanipulation bei ­okklusalem Trauma
Mehr Fachartikel aus Implantologie

ePaper