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Kieferorthopädie 23.04.2013

Lingualtechnik und Beneslider – ohne großen Aufwand kombinierbar

Lingualtechnik und Beneslider – ohne großen Aufwand kombinierbar

Priv.-Doz. Dr. Benedict Wilmes und Univ.-Prof. Dr. Dieter Drescher erläutern im folgenden Beitrag die entsprechenden Mechaniken sowie das klinische Prozedere.

Der Beneslider1–5* ist ein von der Compliance des Patienten unabhängiges, intraorales Distalisierungsgerät, das sich auf einem oder zwei medianen Miniimplantaten im anterioren Gaumen abstützt. Die Kraftapplikation erfolgt durch Druckfedern, Aktivierungsreiter sowie Benetubes, die in die palatinalen Molarenschlös­ser gesteckt werden (Abb. 1). Durch Angulation der Führungsarme ist neben der Distalisierung auch eine gleichzeitige vertikale Kontrolle im Sinne einer Intrusion oder Extrusion der Molaren möglich (Abb. 1b). Die Verankerung (Abb. 2) erfolgt im anterioren Gaumen unter Verwendung eines Miniimplantats der Dimension 2,3 x 11mm (A), auf das ein Benefit Abutment mit 1,1mm dickem Bogen (G) aufgesetzt wird. Bei großer Anforderung an die Verankerung werden zwei Miniimplantate (anterior 2 x 11mm, posterior 2 x 9mm) inseriert und mit einer Beneplate mit 1,1mm Bogen (H) gekoppelt. Um den Beneslider auch im Rahmen der Lingualtechnik einsetzen zu können, bedarf es Pala­tinal­schlösser, wie sie auch für einen TPA oder eine Quadhelix Verwendung finden (Abb. 3). Es ist möglich, den Beneslider direkt im Mund zu platzieren, ohne einen Abdruck herzustellen. Als Alternative zum intraoralen Anpassen kann die Übertragung der intra­oralen Situation auf ein Gipsmodell erfolgen, um das Gerät im zahntechnischen Labor herstellen zu lassen. Dies geschieht mithilfe von Abdruckkappen (Abb. 2c) und Laborimplantaten (Abb. 2b). Die Kontrolle und Nachaktivierung des Benesliders erfolgt alle vier bis sechs Wochen. Da die Prämolaren und Eckzähne über die transdentalen Fasern mit den zu distalisierenden Molaren verbunden sind, wandern diese ebenfalls nach distal und es entstehen viele kleine Lücken. Nach Distalisierung kann der Beneslider bei der sich anschließenden Retraktion der Front zur Verankerung der Molaren verwendet werden. Hervorzuheben ist, dass die Bögen während der Front-Retraktionsphase im Seitenzahnbereich gerade sein müssen (wie bei einem Extraktionsfall). Dies sollte bei der Bestellung der Lingualapparaturen beachtet werden.

Bei der Verwendung von direkt geklebten bukkalen Brackets erfolgt die Bebänderung der restlichen Zähne erst kurz vor dem Distalisierungsende. Linguale Brackets werden jedoch in der Regel indirekt, d.h. mittels einer Schiene (Klebetray) geklebt. Es muss berücksichtigt werden, dass bei der Distalisierung von Molaren fast alle Zähne aufgrund der interdentalen Fasern mehr oder weniger mit nach distal wandern. Ein vor Distalisierung genommener Abdruck würde also in einem Klebetray resultieren, welches nach Distalisierung nicht mehr passt. Um diese Problematik zu vermeiden, kommen drei verschiedene Vorgehensweisen infrage:

1. Bei ausgeprägtem Platzmangel im Oberkiefer (Platzbeschaffung vor Nivellierung erforderlich, siehe Tabelle)
 

1a: Erst-Kleben-Methode (siehe auch Fall 1)

Hier erfolgt die Präzionsabdrucknahme für die Bracket- und Klebetray-Herstellung vor der Molarendistalisierung. Bei diesem Vorgehen werden die Brackets und der Beneslider gleichzeitig eingesetzt. Der erste Nivellierungsbogen wird jedoch erst nach Platzbeschaffung durch Distalisierung eingesetzt. Nachteilig ist, dass Brackets bei Lockerung in der Distalisierungsphase verloren gehen können, da sie nicht an einem Bogen fixiert sind. Durch das Einbringen einer Achterligatur kann dies jedoch vermieden werden.

1b: Erst-Distalisieren-Methode

Die Präzionsabdrucknahme für die Bracket- und Klebetray-Herstellung erfolgt nach Distalisierung. Hier wird zu Beginn der Behandlung zunächst ein konventioneller Beneslider eingesetzt. Erst nach erfolgter Distalisierung wird die Abdrucknahme für die Lingualbrackets vorgenommen. Nachteilig ist, dass der Beneslider zur Abdrucknah­me ausgebaut und anschließend wieder eingesetzt werden muss, damit bis zum Einbringen der Brackets eine Retention der aktuellen Situation gewährleistet ist und das Klebetray passt. Ferner empfiehlt es sich, den Beneslider bis zur Eingliederung der Lingualapparatur zu deaktivieren. Eine Tiefziehschiene kann helfen, unerwünsch­te Zahnbewegungen in der Zwi­schenzeit zu verhindern.

2. Bei geringem Platzmangel im Oberkiefer
 

Simultanes Nivellieren und Distalisieren (siehe auch Fall 2)
Wenn der Platzmangel nicht sehr ausgeprägt ist, kann der Beneslider schon während oder nach der Nivellierung eingesetzt werden, die Friktion ist dann jedoch als etwas höher einzustufen.
 

Klinische Anwendung

Fall 1: Einseitige Distalisierung

Dargestellt wird der Therapieverlauf eines 31-jährigen Patienten mit einer linkseitigen Aufwanderung der Seitenzähne im Oberkiefer resultierend in einer Distalverzahnung links von einer Prämolarenbreite sowie einer Frontmittenverschiebung nach rechts. Im Unterkiefer lag ein ausgeprägter Frontengstand vor (Abb. 4, 5). Der Patient wünschte eine unsichtbare kieferorthopädi­sche Behandlung, eine Extraktion von Zähnen lehnte er ausdrücklich ab. Die Therapieplanung sah eine einseitige Distalisierung mit­tels Beneslider in Kombination mit einer individuellen Lingualapparatur (IncognitoTM**) vor. In diesem Fall wurde die „Erst-Kleben-Methode“ (Tabelle 1) gewählt. Die Behandlung begann also mit dem Kleben der lingualen Apparatur (Abb. 6) und der Insertion von zwei Miniimplantaten (Abb. 7). Gewöhnlich applizieren wir die Distalisierungskraft auf die vorletzten durchgebrochenen Zäh­ne, in diesem Fall also auf die 7er. Hier wurden Ringe mit einem Palatinalschloss eingegliedert, in die jeweils ein Benetube eingesteckt werden kann (Abb. 8a). Die Apparatur kann intraoral angepasst werden, eine Anfertigung auf einem Gipsmodell spart jedoch Zeit am Behandlungsstuhl (Abb. 8b). Auch bei nur einseitiger Distalisierung empfiehlt sich eine kon­tralaterale Kopplung, um den Beneslider bei Manipulation durch den Patienten zu stabilisieren. Die Abbildung 9 zeigt den ein­ge­setzten Beneslider mit einer 500g starken Feder im 2. Quadranten. Der Aktivierungsreiter im 1. Quadranten diente lediglich der Fixierung des Benetubes. Ein Nivellierungsbogen wird erst nach erfolgter Distalisierung eingebracht. Bei der Kontrolle nach drei Mona­ten war bereits eine Lücke zwischen 27 und 26 erkennbar. Einige Brackets haben sich gelöst, diese wurden beim Einbringen des Nivellierungsbogens wie­der befestigt (Abb. 10). In der FRS-Rekonstruktion einer DVT-Aufnahme erkennt man die Position der Benefit* Mini-Implantate (Abb. 11, anterior: 2 x 11mm, posterior: 2 x 9mm). Nach sechs Monaten zeigte sich eine Lücke von 2 bis 3mm (Abb. 12). Im OPG ist eine nahezu körperliche Distalisierung von 27 nachweisbar, die sich als ausreichend erwies, um nun den ersten Nivellierungs­bo­gen einzugliedern (Abb. 13). Abbildung 14 zeigt den Zustand nach erfolgter Nivellierung und ausreichender Distalisierung. Der Beneslider diente während der Prämolaren- und Front-Retraktionsphase zur Verankerung der Molaren (Abb. 15). Nach Retraktion der Zähne im zweiten Quadranten erfolgten das Finishing sowie die Entbänderung. Man erkennt beim Abschluss­befund ei­ne Klasse I-Verzahnung auch im zweiten Quadranten (Abb. 16, 17).



Fall 2: Beidseitige Distalisierung und gleichzeitige Molaren­intrusion

Dargestellt wird der Therapieverlauf einer 38-jährigen Patientin (Abb. 18 bis 20). Aufgrund der Angle-Klasse II und des offenen Bisses wurde ihr ein kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgisches Vorgehen empfohlen, welches jedoch von der Patientin abgelehnt wurde. Wegen der Protrusion der Oberkiefer-Front­zäh­ne war zur Kompensation der Klasse II-Okklusion die Distalisierung der Oberkieferzähne sinnvoll. Zur Korrektur des offenen Bisses sollten die Oberkiefermolaren jedoch zusätzlich noch intrudiert werden, es erfolgte daher eine Angulation der Führungsarme des Benesliders (Abb. 1b, 21b). Bei Molarenintrusion ist ei­ne Autorotation des Unterkiefers zu erwarten, die bei einer Klasse II-Korrektur erwünscht ist. Die Patientin wünschte eine unsichtbare kieferorthopädische Behandlung im Oberkiefer. Die Therapieplanung sah also eine beidseitige Distalisierung und Molarenintrusion mittels Bene­slider in Kombination mit einer individuellen Lingualapparatur (IncognitoTM) im Oberkiefer und keramischen Brackets im Unterkiefer vor. Wegen des geringen Platz­mangels im Oberkiefer war es möglich, Distalisierung und Nivellierung gleichzeitig zu starten (Methode 2, s.o.). Die Behandlung begann also mit dem Kleben der lingualen Apparatur, anschließender simultaner Nivellierung und Distalisierung. Nach drei Monaten ist die Nivellierungsphase beendet (Abb. 22). Nach sechs Monaten sind die Mo­laren ausreichend distalisiert und intrudiert (Abb. 23) und es konnte mit der Retrak­tionspha­se begonnen werden (Abb. 24, 25). Man erkennt nach Entbänderung eine korrekte sagittale und ver­tikale Frontzahnstufe (Abb. 26). Aufgrund des Bowing-Effektes (Die Patientin war nicht motivierbar für bukkale Attachements.) stand 27 jedoch noch etwas zu weit palatinal. Daher wurde das Bracket 27 sowie die beiden Mini­implantate zunächst belassen und eine Beneplate mit einem einseitig abgeschnittenen 0,8mm Bogen zur abschließenden Bukkalbewegung von 27 eingesetzt (Abb. 27). Bei Miniimplantaten mit wechselbaren Abutments ist der Einsatz verschiedener Apparaturen nacheinander möglich.6

Diskussion

Der Beneslider lässt sich ohne gro­ßen technischen Aufwand in die Lingualtechnik integrieren, es ist lediglich ein zusätzliches TPA-Molarenschloss erforderlich. Neben der zusätzlichen Möglichkeit der vertikalen Kontrolle (z.B. Molarenintrusion) zeichnet sich der Beneslider durch eine gu­te körperliche Führung der Mo­laren aus. Der Vergleich von prä- und posttherapeutischen Fernröntgenseiten-Analysen ergab eine durchschnittliche Molarenkippung von weniger als 2 Grad.2 Bei anderen Mechaniken wurden Molarenkippungen bis zu 20 Grad gemessen.7 Diese körperliche Distalisierung führt jedoch bei der Verwendung der üblichen 240g-Federn zu einer relativ langen Distalisierungszeit von acht bis zehn Monaten für ca. 4 bis 5mm.2 Bei Patienten mit bereits durchgebrochenen zwei­ten Molaren empfiehlt sich da­her die Applikation von höheren Distalisierungskräften von 500g, wobei die volle Aktivierung dann frühes­tens zwei Monate nach der Implantatinsertion erfolgen sollte. Die compliance-unabhängige Mo­larendistalisierung unter Verwendung von Miniimplantaten hat sich bei korrekter Indikationsstellung als bewährte Methode zur Korrektur einer Klasse II-Verzahnung erwiesen. Die Erfolgsprognose der Miniimplantate im anterioren Gaumen ist als sehr hoch einzustufen. In einer Studie, die die Erfolgsrate bei der Behandlung mit diesem Gerät analysier-te, lag die Lockerungsquote der Mini­implantate bei der Verwendung von 164 Beneslider-Distalisierungsapparaturen bei 3,9%.5

*Fa. PSM, Vertrieb über dentalline (www.dentalline. de)
**Fa. 3M Unitek (www. 3munitek.de)

Die Literaturliste finden Sie hier.

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