Das Kiefergelenk bildet mit der Kaumuskulatur, den Mundöffnungsmuskeln, den akzessorischen Hals- und Nackenmuskeln, der Zunge, den perioralen Weichteilen sowie den dazugehörigen Nerven und Hirnzentren eine funktionelle Einheit – das stomatognathe System. Nach Solberg (1979, 1985) und Swift (1998) leiden ca. 30% der Bevölkerung, zumindest im Rahmen einer einmaligen Attacke, an Kiefergelenkschmerzen.

Dieselben Autoren untersuchten mit Dissektion 100 Gelenke junger Unfallverstorbener, bei denen sich nur 13% der Gelenke ohne degenerative Veränderungen fanden. Die weibliche Prädominanz, wie schon von Kaplan und Helms (1989) sowie Katzberg (1989) berichtet, erklärt sich heute mit unterschiedlichen Sensibilisierungsgraden nozizeptiver Nervenenden durch Schwankungen der Serumhormonspiegel. Besonders ausgeprägt ist die Erkrankungsinzidenz in der 3. und 4. Dekade.

Eigene anatomische Dissektionen zeigten teilweise am identischen Patienten ein gering degenerativ verändertes Gelenk mit glatt begrenztem Kondylus und Diskus sowie kontralateral ein durch Diskusperforation und Vernarbungen gezeichnetes degenerativ verändertes Gelenk mit ausgeprägten Osteophyten (Özkan et al. 2008). Die Verteilung der extrazellulären Matrixproteine sprach in der histomorphologischen Aufarbeitung dafür, dass das Kiefergelenk kein lasttragen­des Gelenk ist, sondern hauptsächlich ein muskulär geführtes. Dies lässt sich außerdem am Vorkommen nur kleinerer Faserknorpel an den knöchernen Anheftungsstellen des Ligamentum laterale untermauern. Deren geringe Ausdehnung weist darauf hin, dass die mechanische Be­anspruchung eher gering ist und die Gelenkführung durch andere Strukturen, wie die Muskulatur, gewährleistet ist.

Abb. 1: Arthroskopiebefund eines unauffälligen unteren Gelenkspalts mit am oberen Bildrand sich darstellendem Diskus artikularis und anteriorem Diskusband. Unten ist der Kondylus mandibulae zu sehen.

Abb. 2a: Arthritis deformans einer 79-jährigen Patientin mit beidseitig ausgedehnter knöcherner und weich­teiliger Kiefergelenkveränderung. Die Veränderungen sind so ausgeprägt, dass die Kondylenwalze pilzförmig deformiert ist.

Abb. 2b: Intraoperative Situation mit Gelenkdarstellung über einen ästhetisch wenig störenden präaurikulären Schnitt.

Abb. 2c: Durch Operation remodelliertes Gelenk und bereits umschnittener myofaszialer Lappen aus dem Musculus temporalis. Dieser wird im Anschluss in den ehemaligen Gelenkspalt eingelegt.

Abb. 2d: Kontralaterale Seite mit eingenähtem myofaszialen M. temporalis Lappen.

Abb. 3a: Darstellung der totalen Kiefergelenkendoprothese von präaurikulär mit eingesetzter Neofossa und eingesetztem Neokondylus.

Abb. 3b: Der Neokondylus caudal am aufsteigenden Ast ist transoral fixiert bei liegendem Positionierungssplint.

Abb. 3c: Darstellung der 3-D-Rekonstruktion des postoperativen CT eines beidseitigen Gelenkersatzes. Die Abbildung zeigt ordnungsgemäß einliegende Neofossae und Neokondylen beidseits.

Die Fusion, Animation und mittlerweile verfügbare Echtzeitdarstellung moderner bildgebender Verfahren wie CT und MRT erlaubt deutliche Fortschritte hinsichtlich der Darstellung normaler Gelenkverhältnisse – nicht nur statisch, sondern auch in Funktion, wie der Darstellung typischer patho­logischer Veränderungen (Hayakawa et al. 2007).

Die Genese der Schmerzen im Kiefergelenk wird nach Puri et al. (2011) und Fischer et al. (2009) hauptsächlich über die Expression von Rezeptoren spezifischer Kiefergelenkgewebe erklärt. Diese sind durch die Konzentrationen der hormonellen Faktoren im Serum getriggert und deren Aktionspotenziale werden über nozizeptive Fasern weitergeleitet. Die Autoren folgern, dass zentrale und periphere Opioid-Mechanismen die antinozizeptive Wirkung von Progesteron und Testosteron vermitteln, und zentrale Opioid-Mechanismen die antinozizeptive Wirkung von Estradiol vermitteln. Diese Befunde legen nahe, dass die Schmerzwahrnehmungen bei niedrigen go­nadalen Hormonserumspiegel durch einen Rückgang der endogenen Opioid-Aktivität vermit­telt werden und erklärt den höheren Schweregrad der Schmerzen bei Frauen im Vergleich mit Männern, die keine vergleichbaren hormonellen Schwankungen haben (Fischer et al. 2009). Ein Polymorphismus des Östrogenrezeptors kann das Risiko temporär mandibulärer Schmerzerkrankungen bei Frauen deutlich erhöhen und bedeutet eine gewisse gene­tische Prädisposition, welche auch für zukünftige Therapie­regime berücksichtigt werden sollte (Ribero da Silva et al. 2009). Andere Autoren berichten über Aktivierung bestimmter Glia-Zellpopulationen sowohl in Trigeminalganglien wie dem ZNS nach Induktion von Kiefergelenkentzündung und vermuten, dass diese innovative Ziele zur Bekämpfung von Schmerzen sind (Villa et al. 2010).

Klinik

Nach einer ausführlichen Schmerzanamnese (Qualität, Intensität, zeitliches Auftreten, zeitlicher Verlauf, modulierende Faktoren, Kausalzusammenhänge, Begleitbeschwerden), gegebenenfalls un­ter Zuhilfenahme eines Schmerztagebuches, dem Befund des kraniomandibulären Systems mit Palpation von Muskulatur und Gelenken, einer klinischen Funktions- und Okklusionsanalyse, einem Orthopantomogramm, neurologisch orientierender und orthopädischer Untersuchungen, sollten auch die psychosozialen Belastungen und schmerzbezogenen Beeinträchtigungen eva­luiert werden.

Länger bestehende chronische Verläufe, welche die Mehrzahl der Patienten in der mund-kie­fer-gesichtschirurgischen Kiefergelenksprechstunde darstellen, werden unter Zuhilfenahme zusätzlicher erweiterter Diagnostik interdisziplinär durch Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Orthopädie, Rheumatologie, Neurologie und Psychosomatik behandelt. Eine klinische Funktionsanaly­se und die Kiefergelenk-Magnet­resonanztomografie erfolgen regulär, genauso wie die Kiefergelenksonografie. Bei Verdacht auf Veränderung der knöchernen Strukturen wird die Computertomografie eingesetzt. Die funktionelle dynamische Magnetresonanztomografie kann außerdem die Dynamik im Gelenk mit zunehmend verbesserter Abbildungsqualität darstellen, allerdings ist die Echtzeituntersuchung nur an wenigen Zentren aufgrund der kostenintensiven Geräte möglich. Eine Alternative der Diagnostikmethode in Echtzeit ist die Kiefergelenk­sonografie. Embryonale und postnatale Entwicklungsstörungen wie Agenesie oder Hypoplasie müssen von anderen pathologischen Entitäten wie Tumoren beispielsweise Ganglion, Osteome, Osteoidosteome, Osteochondrome, Chondosarkome und Metastasen diag­nostisch abgegrenzt werden. Frakturen sind – wenn sie akut auftreten – ein Sonderthema, das hier aus Kapazitätsgründen nicht ausführlich abgehandelt werden kann. Mit den diagnostischen Methoden können bei kranio­mandibulärer Dysfunktion Diskoordinationen von Limitationen, außerdem posttraumatische Degeneration von chronischen Gelenkdegenerationen und anderen degenerativen Gelenkerkrankungen abgegrenzt werden (Manfredini und Guarda-Nardini 2009). Auch die juvenil rheumatische Arthritis zeigt charakteristische Veränderungen am Gelenk, welche sich zusätzlich zur sero­logischen Untersuchung morphologisch darstellen lassen.

Bei der craniomandibulären Dysfunktion (CMD), welche ein pathogenetisch multifaktorielles Krankheitsbild darstellt mit Schmerzen in Kiefergelenken und der Kaumuskulatur, Störungen der Unterkieferbeweglichkeit, Kiefergeräuschen, Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten, psychischen Belastungen, unspezifischen somatischen Störun-gen (Nilsson 2007), äußert sich die Symptomatik mit Gesichtsschmerzen (häufigste Form des Gesichtsschmerzes) und meist einseitiger Schmerzlokalisation typischerweise ausstrahlend in Ober- und Unterkiefer, Augen und Zähne. Der Schmerzcharakter ist von wechselnder Intensität mit starker Fluktuation, ein sogenanntes „Chamäleon“, welches sich bei genauer Patientenanamnese in verschiedenen Regionen mit seinem Punctum maximum im Kiefer-Gesichtsbereich manifestiert. Seitenabweichungen des Unterkiefers, beziehungsweise S-förmige Bewegungen bei der Mundöffnung (Deviation), asymmetrische Mundöffnung (Deflektion), Kieferklemme, Kiefersper­re, Gelenkgeräusche, Gelenkknacken treten auf. Unbewusste Fehlfunktionen (Parafunktionen) wie Knirschen (Bruxismus), Zungenpressen, Wangenkauen (Morsicatio) können bei genauer Patientenbeobachtung während des Anamnesegespräches eventuell erkannt werden, sonst wird der Patient mitsamt seines sozialen Umfeldes zu erhöhter Aufmerksamkeit angehalten.

Bei Chronifizierung gibt es eine Koinzidenz mit psychischen Störungen wie Angst und Somati­sierung (Kim et al. 2009). Zu den Ursachen sind zunächst Parafunktionen zu nennen, sinnlose Be­wegungen im Bereich des Kausystems, die durch neuromuskuläre Reize (Konfliktsituationen, Reizüberflutung) ausgelöst werden. Solche können sein: Zähneknirschen, Leerbewegungen, Daumenlutschen, Wangen-, Lippen- und Fingernägelbeißen, Kau­en eines Pfeifenmundstücks (Akhter et al. 2011). An organischen Ursachen sind außerdem zu nennen: Störungen des okkluso-artikulären Gleichgewichtes, die ebenfalls neuromuskulä­re Reize auslösen, die sekundäre (kompensatorische) Parafunktionen zur Folge haben (Li et al. 2008), Dysgnathien (Bock et al. 2007), Fehlhaltungen (Ries et al. 2008), Verlust der seitlichen Stützzonen oder von vertikaler Bisshöhe, hormonelle Schwankungen und Nozizeptoreninterak­tionen. Meist sind es mehrere dieser Faktoren in Kombination die als Ursache infrage kommen.

Zur Diagnostik muss gesagt werden, dass Muskelschmerzen als myogene Projektionsschmerzen in Schläfe, Hals, Nacken, Kehlkopf, Augen, Hinterkopf, Zunge, weichen Gaumen und die Zähne ausstrahlen. Bei der Palpation der Kaumuskeln und der Mundöffner sowie der Hals-Nackenmuskulatur sind Verspannungen, Hypertrophien und knotenförmige druckschmerzhafte Myo­gelosen zu tasten. Muskeldruckschmerzen können bei der Palpation im Bereich von Myogelosen und Muskelverspannungen demnach ausgelöst werden. Störungen des Bewegungsablaufes verursachen Seitenabweichungen des Unterkiefers bei der Mundöffnung, Einschränkungen der Mundöffnung und Lateralverschiebung sowie Gelenkknacken, außerdem finden sich häufig Schlifffacetten an den Kau­flächen der Zähne.

Die degenerativen Kiefergelenkerkrankungen können sich auf ein CMD aufsetzen und zeigen über die für die CMD typischen Symptome hinaus außerdem eine morphologische De­formation der artikulierenden Gelenkanteile.
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist gelegentlich eine rein monoarthrotische, aber auch mit anderen Gelenken zusammen auftretende Manifestation einer systemischen Erkrankung des rheumatischen Formenkreises. Diese ist in jedem Fall durch einen Rheumatologen und antirheumatische Medikation mitzubehandeln. Im Gegensatz zum CMD und zur degenerativen Kiefergelenkerkrankung typischerweise durch Dauerschmerz, der sich unter Funktion verschlimmert gekennzeichnet. Anfänglich ist die RA klinisch schwer von beginnender degenerativer Arthrose des Kiefergelenks zu differenzieren. Hier können eine Mitbeteiligung an­derer Gelenke oder allgemeine Symptome wie Hautveränderungen und rheumaspezifische Serumparameter diagnostisch wei­terhelfen. Im fortgeschrittenen ausgeprägten Stadium kommt es zu einer Zerstörung des Kondy-lus mit Retrognathie des Unterkiefers, frontal offenem Biss, schmerzhafter Bewegungseinschränkung bis zur Ankylose. Ei­ne Arthritis kann auch nach Frakturen und Kontusionen (Kim et al. 2009), durch nicht rheumatisch entzündliche Prozesse oder Tumoren auftreten. Dann strahlen die lokalen arthrogenen Schmerzen in die Ohrregion aus, besonders bei Bewegung des Unterkiefers. Die starke psychische Belastung der Patienten ist allgemein nicht so ausgeprägt wie bei CMD.

Wenn Entzündungszeichen wie eine lokale Rötung, Schwellung, Schmerz, eingeschränkte Funktion und Überwärmung vorliegen, kann eine akute Arthritis infektiosa oder rheumatica vorliegen. Die die Ätioathogenesen übergreifenden Therapieziele sind Verringerung oder Beseitigung von Gesichtsschmerzen, Funktionsstörungen und Kiefergelenkgeräuschen, bei degenera­tiver Gelenkerkrankung außerdem die Verhinderung der Progression und soweit wie möglich die Wiederherstellung dysfunktioneller Strukturen. Eine akute Arthritis rheumatica oder Arthritis infektiosa sollte durch serolo­gische Untersuchungen differenziert werden und dann entweder antirheumatisch oder antibiotisch behandelt werden. Wenn sich hier in kurzer Zeit keine Veränderung zeigt (unterstützend sollte eine MR/CT-bildgebende Diagnostik erfolgen), ist eine chirurgische Exploration mit Probebiopsien zu empfehlen, um eine rasche Bes­serung für den Patienten zu erreichen und andere Kieferge­lenk­erkrankungsursachen (CAVE Neoplasie) auszuschließen.


Konservative Therapie

Aufbissbehelfe dienen zum Ausschalten von Parafunktionen als Relaxationsschiene (Michigan-Schiene), Positionierungsschienen (Myozentrikschiene, Protrusionsschiene). Physiotherapie erhalten alle Patienten außer bei
Arthritis rheumatica oder infektiosa. Bei der einfachen Aufbissschiene steht die Unterbrechung des Regelkreises übermäßigen Pressens und Knirschens durch den „Fremdkörper Schiene“ wie mechanischen Schutz der Zähne vor dem entstehenden okklusalen Druck im Vordergrund. Michiganschienen unterstützen eine pos­tulierte Selbstzentrierung oder Selbstdekompression der Kie­fergelenke, beide Wirkmechanismen werden diskutiert, da eindeutige wissenschaftliche Daten zur Verifizierung ausstehen (Klasser et al. 2010). Positionierungsschienen entlasten das Gelenk entweder aufgrund der zentrischen oder entspannten Kondylenposition, welche in der Funktionsanalyse, dem MRT oder durch Reizstromtherapie mit nachfolgender Muskelentspannung eingestellt und registriert wurde (Koh & Robinson 2003; Ré et al. 2009; Klasser & Greene 2009). Psychische Erkrankungen, z.B. somatisierte Neurosen und Psy­chosomatosen als Ausschlussdiagnose sind insbesondere bei starker psychischer Belastung mit wenig morphologischem Korrelat zu bedenken. Hier sollte eine psy­chometrisch strukturierte Eva­lu­ation und psychosomatische Exploration durch psychologische oder medizinische Psychotherapeuten erfolgen, außerdem kann hier eine Biofeedback-Therapie, autogenes und Jakobsen-Training ergänzend sinnvoll sein.


Interventionelle und operative Therapie

Diese ist nur bei wenigen Patienten erforderlich, bei fehlenden genauen Zahlen aus der Erfahrung um 10% der Patienten mit andauernden Kiefergelenkbeschwerden der Spezialsprechstunde der MKPG Chirurgie. In die Musku­latur kann lokal bei Myogelosen eine Langzeitlokalanästhetika-Injektion oder im Rahmen eines Heilversuches Botulinum-Toxin in­jiziert werden. Geeignet sind hierfür der Musculus masseter und der Musculus temporalis (Guarda-Nadini et al. 2008; Fu et al. 2010). Die Langzeit-Lokalanästhetikatherapie soll über eine zeitlich begrenzte Schmerzausschaltung eine schmerzbedingte Muskelverspannung lösen und eine Lockerung der Muskulatur durch intensive Physiotherapie ohne schmerzbedingte Limitation erlauben. Hier besteht für Botuli­numtoxin A noch keine offizielle Behandlungszulassung. Ein ei­gener Zulassungsstudienentwurf nach Arzneimittelgesetz liegt den Herstellern vor, wurde aber aufgrund anderer Prioritätensetzung Letzterer bislang nicht finanziert. Bislang ist die Botulinumtoxin­therapie bei craniomandibulärer Dysfunktion nur im Rahmen eines Heilversuches möglich, hier zeigt sich aufgrund der zeitweisen Ausschaltung von Muskelfasern eine gute myofunktionelle Reprogrammierung. Diese kann auch bei Kieferumstellungen oder chronischer Kiefergelenkluxation genutzt werden (Venancio et al. 2009; Fu et al. 2010). Langfristig werden eine Triggerpunktinjektion gegen eine Feldinfiltration und verschiedene Dosierungen in ihrer Behandlungseffektivität und Indi­kation im Rahmen kontrollierter Studien evaluiert werden.

Die Arthroskopie wird bei morphologischer Gelenkschädigung und subjektiven Patientenbeschwerden, welche nicht ausreichend durch konservative Therapie behandelt werden können, durchgeführt. Arthroskopien können im Rahmen eines eintägigen stationären Aufenthaltes sowohl in Lokalanästhesie als auch in Vollnarkose durchgeführt werden. Die Arthroskopiebefunde werden in verschiedenen Stadien nach Wilkes nach MRT- und intraoperativen Befund eingeteilt (Wilkes 1989). Arthroskopie kann eine histologische Probebiopsie zum Ausschluss beispielsweise einer Neoplasie erlauben. Außerdem erfolgt eine Spülung des Synovialraumes mit Entfernung lokal in der Synovialflüssigkeit akkumulierter Entzündungsmediatoren. Endoskopisches Shaving von Exostosen und Knorpeldegenerationszonen schließt sich an, weiterhin Koagulation von entzündlich bedingten Gefäßerweiterungen der Synovia. Synovialflüssigkeit kann zur labormedizinischen Untersuchung auf Entzündungskinine asserviert werden, Abbildung 1 (Gou et al. 2009). Intraartikuläre Hyaluronsäureapplikation wird unterschiedlich bewertet ohne eindeutige Datenlage (Shi et al. 2003).

Bei ausgeprägter Arthritis deformans (Abbildung 2) können vorbenannte invasive Maßnahmen keine ausreichende Verbesserung der Gelenkfunktion erreichen. Hier ist ein Darstellen der Kiefergelenkregion über den präaurikulären, kosmetisch unauffälligen Schnitt, unter Schonung der Fazialisäste, des Nervus alveolaris inferior und mit weitestgehendem Erhalt der Okklusion möglich. Das laterale Ligament, die Synoviagelenkkapsel und bei entsprechender Zerstörung auch der Diskus können selektiv entfernt werden. Fossa und der Condylus werden von pathologischen Exostosen befreit und geglättet (Kondylen und Fossa –„Shaving“) und ein myofaszialer Musculus temporalis Lappen zur Rekonstruktion eingelegt. Alternativ können andere körpereigene Tranplantate wie fascia lata oder dermis-Fetttransplantate oder nichtresorbierbare Membranen z.B. GoreTex^® oder Dacron^® eingelegt werden.

Sollte die Arthroplastik, wie sie auch bei posttraumatisch dege­nerativer Arthropathie oder Kiefergelenkankylose möglich ist, nicht ausreichen, kann ein kompletter Gelenkersatz erforderlich werden (Abb. 3). Hier wird über den gleichen präaurikulären Zugang und über einen transoralen Zugang die Fossa, das komplette Gelenk und der Kondylus entfernt und durch ein Neogelenk ersetzt (Sader et al. 2008, Westermark 2010). Hier konnten eigene Weiterentwicklungen der bereits eingeführten Gelenkprothesen weitere Verbesserungen erreichen: Protrusion und Laterotrusion, welche bei den Standardprothesen nicht möglich sind, werden bei allen Patienten möglich. Außerdem werden durch das transorale Fixieren des Kondylus mit einem mini­ma­lisierten Zugang extraorale Narben und mögliche N. facialis-Lä­sionen und Lymphödeme der Wange vermieden.


Fazit

Andauernde Gelenkschmerzen müssen heute nicht mehr sein und können, wenn erforderlich, mit überschaubaren Risiken auch chirurgisch behandelt werden. Voraussetzung vonseiten der Patienten sind Compliance, Bereitschaft zu veränderter Lebensführung, operativen Maßnahmen und psychosomatisch-psychotherapeutisch begleitender Therapie bei somatoformen Störungen. Voraussetzung vonseiten des Operateurs sind die Erfahrung und hohe Behandlungsfrequenz, besonders in der Arthroskopie ist eine lange Lernkurve zu absolvieren. Die Arthroplastik erfordert detaillierte anatomische Kenntnisse, insbesondere zur Vermeidung einer Schädigung der Fazialisäste und zur Vermeidung der Störung der Gesichtsmimik.