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Oralchirurgie 13.05.2016

Aspergillose der Kieferhöhle

Aspergillose der Kieferhöhle

Die Aspergillose ist eine weltweit verbreitete Schimmelpilzinfektion (Mykose), die eine Reihe von Erkrankungen auslösen kann. Klinisch unterscheidet man zwischen einer oberflächlichen Mykose auf der Haut bzw. Schleimhaut und der systemischen Mykose, die auch als invasive Aspergillose bezeichnet wird. Neben der Beseitigung des Aspergilloms galt es im folgenden Fallbeispiel, den Bereich der Kieferhöhle durch einen Sinuslift zu augmentieren, um die Patientin implantatprothetisch zu rehabilitieren.

Aspergillen sind Fadenpilze und kommen ubiquitär vor, wachsen aerob und gedeihen gut in dunklen, warmen und feuchten Milieus. Die Aspergillose manifestiert sich im Atmungstrakt, beispielsweise in der Lunge oder den Nasennebenhöhlen, sowie auf der Haut im Ohr.1 Es lassen sich drei Typen unterscheiden.2

  1. die invasive Aspergillose, die die Lunge befällt und sich über die Blutgefäße ausbreiten kann,
  2. die allergische Bronchopneumopathie,
  3. das Aspergillom als nichtinvasive Form in den Nasennebenhöhlen.

Im Bereich der Haut können sich As­pergillen in vorgeschädigte Hautareale ausbreiten und diese infizieren. Beispielsweise ekzematös veränderte Haut bietet ein geeignetes Terrain für die Ausbreitung. Typisches Beispiel dafür ist die Mykose des äußeren Gehör­ganges (Otitis externa) durch Aspergillus niger.3 Primär betrifft die Aspergillose jedoch den Atmungstrakt, da die Pilze durch Inhalation über den Respirationstrakt in den Organismus gelangen.4 Sie haben eine Größe von (2–4 μm im Durchmesser) und können damit ungehindert bis in die Alveolen vor­dringen.4,5 Bei einem intakten Immunsystem können die Aspergillen problemlos aus den Alveolen eliminiert ­werden. Bei immunkompromittierten Patienten (z. B. nach aggressiver Chemotherapie) mit Störung der zellulären und humoralen Infektabwehr, aber auch bei Lungengewebsschäden wie z. B. Kavernenbildung bei der Tuberkulose, können die Pilze persistieren und eine manifeste Infektion der Lunge auslösen.6–8 Eine Disseminierung über die Blutgefäße in andere Organe ist dabei möglich, so beispielsweise die Ausbreitung ins zentrale Nervensystem bei Aidspatienten. Wenn die Asper­gillen in entsprechenden Mengen vorhanden sind, können sie eine allergische Reaktion auslösen bedingt durch eine Typ I-Hypersensitivitätsreaktion gegen Asper­gillus. Man bezeichnet dies dann als eine allergische Broncho­pneumopathie, wobei hier hauptsächlich Patienten mit Asthma bronchiale betroffen sind.5,9

Diskussion

Zu den nichtinvasiven Formen zählt man das Aspergillom. Ein Aspergillom ist eine kolonisierte Form der Aspergillose in einer präformierten Höhle, die durch einen extramukosal gelegenen Pilzball gekennzeichnet ist (Mycetoma noninvasive) und meist einseitig auftritt. Insbesondere die Nasennebenhöhlen sind bei immunkompetenten Patienten betroffen.10,11 Davon abzugrenzen ist die intrasinusoidale Mykose als invasive Form.

Die Sporen werden durch das natürliche Ostium der Kieferhöhle eingeatmet. Die Proliferation verschiedener Aspergillusstämme wird durch Schwermetalle wie Zinkoxid begünstigt.12,13 Diese befinden sich in zinkoxidhaltigen Wurzelkanalfüllmaterialien und können im Rahmen einer endodontischen Behandlung versehentlich über den Apex hinaus in die Kieferhöhle gepresst werden.13–16 Aspergillus fumigatus bildet dabei durch zentrifugales und schubweises Wachstum charakteristische Pilzbälle. Der zwiebelschalenartig geschichtete Pilzball liegt frei in der Kieferhöle, wobei sich das verursachende Wurzelfüll­material meist in dessen Zentrum befindet (Abb. 1).17,18 Die Mehrzahl der erkrankten Kieferhöhlenaspergillome verlaufen symptomlos, sodass es meist als Zufallsbefund im OPG auffällt.11,12,19 Anfängliche Symptome können eitrige Sekretion aus der Nase, Nasenbluten oder ein Druckgefühl sein. Lediglich in einigen Fällen kann es zu einem schmerzhaften Verlauf kommen, wenn das Aspergillus-Myzetom das Ostium naturale der Kieferhöhle verlegt und einen schmerzhaften Sekretstau bewirkt.20

Das radiologische Bild der Aspergillose ist charakteristisch und kennzeichnet sich durch ein zentral liegenden metalldichten Fremdkörper in einer meist komplett verschatteten Kieferhöhle und ist nahezu beweisend für eine Aspergillus-Infektion.17,21–26 Die metalldichte Verschattung ist auf ein Stoffwechselprodukt des Pilzes in Form von einem tertiären Kalziumphosphat mit Spuren von Schwermetallen zurückzuführen.12,27 Jedoch gilt es zu beachten, dass es auch Aspergillome ohne einen zentral liegenden radiopake Verschattung gibt, beispielsweise wenn das Konkrement die Kieferhöhle über das Ostium naturale verlassen hat. Die Abklärung erfolgt je nach dem klinischen Bild endoskopisch oder sofort operativ. Der Pilznachweis wird histologisch oder kulturell geführt. Beim Vorliegen eines Aspergilloms stellt die operative Entfernung der Pilzmassen nebst umgebender polypös veränderter Schleimhaut über ein Fenster in der Fossa canina die Therapie der Wahl dar.17 Langzeitfolgen sind anschließend nicht zu erwarten.

Neben der Beseitigung des Aspergilloms galt es im folgenden Fallbeispiel, auch den Bereich der Kieferhöhle später durch einen Sinuslift zu augmentieren, um die Patientin implantatprothetisch zu rehabilitieren (Tab. 1).

Tabelle 1

Falldarstellung

Anamnese
Die 59-jährige Patientin stellte sich in der Klinik zwecks implantatprothetischer Versorgung des Oberkiefers vor. Bei der Patientin wurde bereits eine Implantation im Oberkiefer vorgenommen. Sie hatte zwei Implantate in Regio 14 und 15 verloren. Die restlichen Implantate waren bereits freigelegt und zeigten tiefe Taschen verbunden mit vertikalen Knochenverlusten. Die Allgemeinanamnese war soweit unauffällig, die Patientin war Nichtraucherin.

Intraoral zeigten sich acht Implantate im Oberkiefer in Regio 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 und ein prothetisch suffizient versorgtes Gebiss im Unter­kiefer. Auf den Implantaten waren Gingivaformer verschraubt, über die die Patientin eine Totalprothese als Provisorium trug. Das Implantat 13 zeigte einen Lockerungsgrad III. Auch mehrere Implantate stellten sich im Laufe der Untersuchung als nicht erhaltungswürdig heraus.

Auf der Panoramaschichtaufnahme imponierte in der linken Kieferhöhle zentral eine metalldichte Verschattung (Abb. 2). Auch auf einer drei Jahre zuvor angefertigten Panoramaschichtaufnahme war bereits die charakte­ristische metalldichte Verschattung im ­Sinus erkennbar. Zur überlagerungsfreien Darstellung und genauen Loka­lisation und insbesondere zur Beurteilung des ostiomeatalen Komplexes wurde eine DVT-Aufnahme angefertigt. Auch hier war sehr gut die vollständige einseitige Verschattung mit zentraler hyperdenser Struktur erkennbar (Abb. 3). Dies festigte die Verdachtsdiagnose eines Aspergilloms. Die Patientin wurde über die vorliegenden Befunde und die beabsichtigte Therapie aufgeklärt. Geplant war die operative Revision der linken Kieferhöhle mit Entfernung des Aspergilloms und des verursachenden Wurzelkanalfüllmaterials durch Anlegen eines Knochendeckels sowie die Augmentation des rechten ­Sinus mit Insertion von drei Implantaten. Je nach Heilungsverlauf der infizierten Kieferhöhle war zu einem spä­teren Zeitpunkt dann die Entfernung ­aller alten Implantate mit anschließender Augmentation und Implantation des linken Oberkiefers vorgesehen.

Kieferhöhlenrevision
Die Kieferhöhlenrevisionsoperation wur­de unter antibiotischer Abschirmung (Amoxicillin 2 g/Tag für zehn Tage) in Lokalanästhesie (Articain 4 % mit 1 : 100.000 Adrenalin: Ultracain D-S forte, Sanofi-Aventis, Frankfurt am Main) und Sedierung (Midazolam, 5 mg/5 ml) durchgeführt. Im linken Oberkiefer wurde zunächst mit der MicroSaw (DENTSPLY Implants, Mannheim) ein Knochendeckel angelegt (Abb. 4 und 5). Nach vorsichtiger Luxation des Knochendeckels prolabierte der grünliche Pilzball, welcher, wie sich nach sukzessiver Ausräumung zeigte, die ganze Kieferhöhle ausfüllte (Abb. 6). Das Aspergillom mit dem gesamten überstopften Wurzelkanalfüllmaterial wurden gründlich entfernt. Anschließend wurde die Kieferhöhle mehrfach mit Kochsalz und Wasserstoffperoxid (3 %) gespült und es erfolgte eine photodynamische Desinfektion mittels HELBO-Laser (HELBO® TheraLite Laser, bredent medical GmbH & Co. KG, Senden) (Abb. 7). Da sich die Kieferhöhlenschleimhaut kaum polypös darstellte, wurde auf das Anlegen eines Nasenfensters verzichtet. Der Knochendeckel wurde reponiert und mit resorbierbaren Nähten befestigt (Abb. 8).29 Das entfernte Material wurde zur histologischen Aufbereitung eingeschickt und der Befund ergab ein Aspergillom der Kieferhöhle. Das Implantat in Regio 13 konnte problemlos entfernt werden.

Augmentation und Implantation Oberkiefer rechts
Der Knochenaufbau des rechten Oberkiefers erfolgte am darauffolgenden Tag ebenfalls in Lokalanästhesie und Sedierung. Zunächst erfolgte die retromolare Knochenentnahme aus dem linken Unterkiefer mit der MicroSaw® nach einem definierten Protokoll (Abb. 9). Der Knochenblock wurde anschließend im Sinne der von Khoury entwickelten „Split Bone Block Technique“ (SBB-Technique) geteilt und mit einem Safescraper (Stoma, Emmingen-Liptingen) auf eine Dicke von ca. 1 mm ausgedünnt, um partikulierten Knochen zu gewinnen.30–32 Im rechten Oberkiefer wurde eine Sinusboden­elevation präpariert, wobei der entstandene Hohlraum in der Schichttechnik mit autologem Knochen und Biomaterial (FRIOS Algipore®, DENTSPLY Implants, Mannheim) auf­gefüllt wurde. Bei der Schichttechnik wird im subantralen Raum das Biomaterial kranial als erste Schicht unterhalb der abpräparierten Kieferhöhlenschleimhaut appliziert. Darunter, entsprechend basal, wird partikulierter autogener Knochen eingefüllt, sodass die Implantate ausschließlich mit auto­- logem Knochen in Kontakt stehen und damit bereits nach drei Monaten belastet werden können.31 Zwei Implantate (XiVE®, DENTSPLY Implants, Mannheim) konnten simultan inseriert werden. Im Bereich des explantierten Implantates 13 war eine simultane Implantation nicht möglich und es wurde zunächst eine laterale Knochenaugmentation nach dem biologischen Konzept durchgeführt.30 Bei diesem werden entsprechend der Form des zukünftigen Alveolarfort­satzes ausgedünnte kortikalen Platten mit dem MicroScrew-System (Stoma, Emmingen-­Liptingen) auf Distanz zum Lager verschraubt. Der entstandene Hohlraum wird anschließend mit partikuliertem Knochen aufgefüllt (Abb. 10). Postoperativ erhielt die Patientin zusätzlich zum Antibiotikum, Schmerzmittel, abschwellende Nasentropfen auch ein Antimykotika, Ampho-Moronal-Filmtabletten (Amphociterin B 100 mg dreimal täglich für zwei Wochen).

Radiologische Reevaluation des Sinus maxillaris links nach drei Monaten
Drei Monate später stellte sich die Patientin erneut vor, und es wurde zur Beurteilung des Zustandes des linken Sinus maxillaris eine aktuelle DVT-Aufnahme angefertigt. Auf dieser zeigte sich die Kieferhöhle nicht mehr verschattet, lediglich leicht polypöse Kieferhöhlenschleimhaut zeigte sich im basalen Bereich. Das Osteum naturale war gut durchgängig und breit, sodass entschieden wurde, diese Seite ebenfalls zu augmentieren und zu implantieren (Abb. 11). Zudem wurde entschieden, auch die restlichen Implantate mit zu entfernen.

Augmentation und Implantation Oberkiefer links
Zunächst erfolgte im linken Oberkiefer die Explantation der Implantate 21, 22, 23, 24 und 25. Nach Bildung des Mukoperiostlappens konnte man den Bereich des bereits gut verheilten Knochendeckels erkennen (Abb. 12). Nach Anlegen des Sinusfensters zeigte sich eine intakte Sinusschleimhaut, sodass die Sinusboden­elevation durchgeführt und der Hohlraum nach der Schichttechnik gefüllt werden konnte. Der autologe Knochen konnte auf dieser Seite beim Anlegen des Sinusfensters und aus Regio 28 gewonnen werden. Drei Implantate (XiVE®) konnten simultan implantiert werden (Abb. 13). Das Sinusfenster wurde mit Knochen verschlossen.

Weiterer Behandlungsverlauf
Anschließend wurden im Oberkiefer rechts die Implantate 11 und 12 entfernt. Es zeigte sich ein sehr gut regeneriertes Transplantat Regio 13 bis 14. Nach Entfernung des Osteosynthesematerials konnte in Regio 13 ein Implantat (XiVE®) inseriert werden (Abb. 14). Drei Monate postoperativ wurden alle Implantate freigelegt und anschließend die Patientin mittels einer bedingt abnehmbaren Brücke im Sinne einer Steg-Riegel-Konstruktion prothetisch versorgt. Ein Jahr postoperativ zeigten sich sowohl auf dem OPG als auch auf dem DVT gut osseointegrierte Implantate, sowie ein gut eingeheiltes Augmentat ohne ein radiologisches Anzeichen für eine Pathologie im Bereich der linken Kieferhöhle (Abb. 15 und 16). Trotz der an sich hohen Selbstreinigungskapazität einer gesunden Kieferhöhlenschleimhaut ist das Transportvermögen der Zilien nur auf kleinste Fremdkörperteilchen beschränkt und bei Schleimhautentzündungen weiter eingeschränkt.33,34 Die lokale Schädigung der Kieferhöhlenschleimhaut wird neben der mechanischen Schädigung durch die Überinstrumentierung und Überpressung des Wurzelfüllmaterials, auch durch die im Wurzelfüllmaterial enthaltenen desinfizierenden Substanzen (Paraformalde­hyd, Eugenol u. a.), die wahrscheinlich zu einer Entzündung und lokalen Ne­krose der Kieferhöhlenschleimhaut führen, verursacht. Sie lassen jedoch aufgrund ihrer desinfizierenden Wirkung zunächst eine Infektion nicht zu.35,36 Erst nach längerer Liegedauer lässt die Wirkung der Desinfizientien nach und nun finden eingeatmete Aspergillus-Sporen ein optimales Milieu vor. Für diese Pathogenese spricht auch der lange zeitliche Abstand zwischen Wurzelfüllung und Diagnose der Aspergillus-Infektion. Bereits 1869 konnte Raulin, ein Schüler Pasteurs, eine starke Wachstumsbeschleunigung von Aspergillus-Pilzen unter dem Einfluss von Zinkoxid feststellen.

Aus prophylaktischer Sicht sollten daher bei endodontischen Behandlungen im Oberkieferseitenzahnbereich keine Wurzelfüllungen mit Präparaten auf Zinkoxid-Eugenol-Basis durchgeführt werden bzw. sollte besondere Sorgfalt angewendet werden, um eine Überfüllung zu vermeiden. In dieser Region wäre somit Wurzelfüllmaterialien anderer Art (z. B. auf Kunstharzbasis oder Kalziumhydroxidbasis) der Vorzug zu geben. Kommt es trotz aller Vorsicht zur Überfüllung in die Kieferhöhle, so sollte das überschüssige Wurzelfüllmaterial so schnell wie möglich chirurgisch entfernt werden, eventuell in Verbindung mit einer Wurzelspitzenresektion.

Dem Behandler kommt bei der Erkennung und Einleitung einer entsprechenden Therapie eine wichtige Aufgabe zu. Finden sich im Röntgenbild die klassischen Anzeichen eines Aspergilloms, sollte ein besonderes Augenmerk auf wurzelbehandelte Zähne oder auch auf ggf. existierende Zahnlücken in dem entsprechenden Oberkieferquadranten gelegt und gegebenenfalls weitere Röntgendiagnostik betrieben werden. Anamnestisch sollte, soweit möglich, der Zeitpunkt und das verwendete Material der Wurzelfüllungen im betreffenden Oberkieferquadranten abgeklärt werden. Da die Entstehung einer Aspergillus-Infektion auch rhinogen durch Inhalation von zinkhaltigem Staub denkbar ist, sollte ebenso die chronische Exposition zu zink- oder sporenhaltigem inhalierbaren Staub (verschiedene Berufe in Industrie und Landwirtschaft erscheinen prädisponiert) erfragt werden. Die Erfragung von prädisponierenden Grundleiden (z. B. Diabetes, TBC, maligne Erkrankungen, Cortisonmedikation) ist für den unter Umständen erforderlichen zusätzlichen Einsatz von Antimykotika bei gefähr­deten Patienten wichtig.

Der von Lindorf 1974 publizierte Knochendeckel ermöglicht die Schonung und den Erhalt der Kieferhöhlenschleimhaut und verbessert die Regeneration.37 Insbesondere in diesem Fall war eine gute knöcherne Regeneration und intakte Kieferhöhlenschleimhaut von großer Bedeutung, da später eine Sinus­bodenelevation geplant war. Nach drei Monaten zeigte sich ein gut eingeheilter Knochendeckel, sowie gut regenerierte Kieferhöhlenschleimhaut, sodass die Sinusbodenelevation problemlos durchgeführt werden konnte.

Für eine erfolgreiche Reosseointegration des Knochendeckels ist die Verwendung einer sehr dünnen Säge wichtig, um den Knochendeckel als freies Replantat mit großer Passgenauigkeit in die Öffnung wieder replantieren zu können. Zur vereinfachten Reposition empfielt es sich ferner, die Schnitte konvergierend zu setzen. Hierfür eignet sich die MicroSaw mit einer Schnittdicke von 0,25 mm sehr gut. Durch die schrägen Schnitte wird dem Knochendeckel eine ausreichende Auflagefläche geboten, sodass er nicht wie bei senkrechten Schnitten durch die Öffnung hindurchfallen kann. Zusätzlich können Perforationen gegenüberliegend sowohl im Knochendeckel als auch in der Kieferhöhlenwand angelegt werden, die nach Reposition des Deckels mit einer Naht zusätzliche Stabilisierung bieten.38

Im Vordergrund der Kieferhöhlenrevision steht die Entfernung des die Entzündung verursachenden Objektes, d. h. des Fremdkörpers und Pilzballes sowie die Möglichkeit des Sekretabflusses, beispielsweise via eines Nasen­fensters, herzustellen. Da die Kieferhöhlenschleimhaut bei einer Aspergillose und so auch in diesem Fall meist nur mäßig entzündlich verändert ist und somit kein Abflusshindernis bzw. Ventilationshindernis darstellt, wurde auf das Anlegen eines Nasenfensters verzichtet.39 Die Kieferhöhle wurde intensiv mit Wasserstoffperoxid gespült und mittels Photodynamischer Therapie dekontaminiert. Die Vorteile einer Wasserstoffperoxidspülung liegen in der Freisetzung von Sauerstoff, was bei der Bekämpfung von anaeroben Infektionen viele Vorteile hat. Ebenfalls hat sich die Photodynamische Therapie für die Dekontamination von infizierten Gebieten bewährt.40–42 Das drei Monate später angefertigte radiologische Bild bestätigte diese Entscheidung. Auch auf einer Kontrollaufnahme (DVT) nach der prothetischen Versorgung zeigen sich keine patho­logischen Schleimhautveränderungen im Bereich der Kieferhöhle (Abb. 16).

Zusammenfassung

Auch wenn es sich um eine selten vor­- kommende Erkrankung handelt, ist deren Diagnose und Therapie doch sehr wichtig für den Patienten. Dieses Fallbeispiel zeigt, wie mittels Knochendeckelmethode die Kieferhöhle erfolgreich saniert und sogar später mittels Sinusboden­elevation augmentiert werden konnte.

Eine vollständige Literaturliste gibt es hier.

Foto: © Autoren
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