Abrechnung 03.12.2013
GOZ 2012 – FAQs: Diagnostische Untersuchungsleistungen
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Kennen Sie das? Sie führen in Ihrer Praxis eine diagnostische Untersuchung am Patienten durch. Nach Rechnungserstellung kommt der Patient zu Ihnen in die Praxis und teilt Ihnen mit, dass die Kosten für die diagnostische Untersuchung nicht von seinem Kostenerstatter erstattet wurden. Was ist passiert?
Die Ablehnungsgründe der Kostenerstatter für die Erstattung von zahnmedizinischen Leistungen sind vielfältig. Besonders häufig wird die Erstattungspflicht mit der Begründung der fehlenden medizinischen Notwendigkeit verweigert, während z.B. die Röntgendiagnose, der Parodontalstatus oder der Funktionsstatus erfahrungsgemäß kommentarlos anerkannt werden. Nachfolgend finden Sie häufig gestellte Fragen zur Abrechnung diagnostischer Leistungen und zur Einwendung von privaten Kostenträgern bei der Erstattung dieser Leistungen:
Frage 1: Ist der DNS-Sondentest (bakterielles Risiko) und Interleukintest (genetisches Risiko) eine Verlangensleistung?
In der Mundhöhle können Bakterien die ökologische Balance nachhaltig verändern. Mithilfe des DNS-Sondentestes können Bakterien näher bestimmt und das Ausmaß der Erkrankung diagnostiziert werden. Wenn aufgrund genetischer Vorbedingungen die Entzündungsreaktion erhöht ist, sind z.B. bei Versorgungen mit Implantaten unterstützende Maßnahmen mittels eines Interleukintestes medizinisch notwendig. Die bakteriellen und genetischen Faktoren bilden zusammen mit den klinischen Parametern, wie z.B. Sondierungstiefe oder Blutungsindex, die Grundlage für eine individuelle und effektive Therapieplanung. Da es sich hierbei um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt, erfolgt die Berechnung nach GOÄ 298 pro Entnahmestelle (pro Papierspitze). Bei einer Auswertung direkt in der Praxis kann diese gemäß §6 Abs. 1 analog in Rechnung gestellt werden. Erfolgt die Aufbereitung über ein externes Labor, werden die Kosten für die Laboranalyse, anstelle der Analogberechnung, gesondert aufgeführt.
Tipp: Stellen Sie bei Beanstandungen der Kostenerstatter dem Patienten die Laboranalyse zur Verfügung. Dieser kann dann selbst entscheiden, ob er die belegte medizinische Notwendigkeit seinem Kostenerstatter zur Verfügung stellen möchte.
Frage 2: Entspricht der Kariesdetektor einem Leistungsinhalt der Füllungen nach GOZ 2050–2120 und 2180?
Die Entfernung von Karies ist Bestandteil der eigentlichen Leistung (wie z.B. Füllung). Der Kariesdetektor kommt immer dann zum Einsatz, wenn die Karies bereits nach herkömmlichen Verfahren entfernt wurde. Er zeigt auf, ob noch Restkaries vorhanden ist. Gemäß §6 Abs. 1 GOZ sind selbstständige zahnärztliche Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung analog berechnungs- und erstattungsfähig. Welche Leistung der Zahnarzt hierbei als gleichwertig erachtet, ist dem individuellen Ermessen des Behandlers vorbehalten.
Beispiel:
Frage 3: Die Kariesdiagnostik mittels Laserfloureszenz ist trotz aktueller GOZ-Novelle nicht in der GOZ aufgeführt. Kann diese trotzdem berechnet werden?
Die Bundeszahnärztekammer hat in ihrem Kommentar (Stand 13.8.2013) Folgendes zur GOZ 0010 schriftlich fixiert: „Die ‚Eingehende Untersuchung‘ ist die intra- und extraorale Untersuchung des stomatognathen Systems zur Feststellung klinisch erkennbarer Veränderungen oder Erkrankungen und ggf. verbunden mit einer kurzen Anamnese.“ Besonders hervorzuheben ist hier die klinische Befundung. Bei der Anwendung eines Lasers handelt es sich um eine spezielle diagnostische Methode (Fluoreszenz-Diagnostik) zur Kariesdetektion, wodurch trotz schlechter Sicht, z.B. durch Speichel und Blut, Karies aufgedeckt wird. Ein großer Teil der initialen kariösen Läsionen bleibt aufgrund der (nur) klinischen Befundung unentdeckt und wird daher nicht behandelt. Zweifelsfrei stellt diese Behandlung eine hochmoderne Methode dar, welche als zusätzliche, das Behandlungsergebnis optimierende, eigenständige Maßnahme zum Einsatz kommt. Somit kann die Kariesdiagnostik mittels Laserfloureszenz, entgegen der Auffassung privater Kostenerstatter, analog berechnet werden (auch hier wäre eine Rechnungserstellung wie im vorstehend genannten Beispielsfall möglich; die Analogziffer sollten Sie auch in diesem Fall entsprechend nach Art, Kosten- und Zeitaufwand auswählen). Die Verweigerung der Erstattung durch den Kostenträger ist daher nicht gerechtfertigt.