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Praxismanagement 20.06.2012

Kinderbehandlung – Welche Möglichkeiten bietet die GOZ?

Kinderbehandlung – Welche Möglichkeiten bietet die GOZ?

Kinderbehandlung ist eine große Herausforderung. Sie stellt besondere fachliche aber auch persönliche Anforderungen an den Behandler. Die Organisation des Praxisablaufs (z.B. Kinderbehandlungstag), die Ausstattung der Praxis (z.B. Spielzeug im Wartezimmer) und die Mitarbeiterinnen müssen auf die Kinderbehandlung eingestellt sein. Kinderbehandlung „muss man mögen“, sonst wird es schwierig. Davon einmal abgesehen, wirft Kinderbehandlung auch besondere juristische und abrechnungstechnische Probleme auf.

Dieser Artikel möchte schwerpunktmäßig über die Möglichkeiten, welche die neue GOZ im Rahmen der Kinderbehandlung bietet, informieren, wobei auch allgemeine rechtliche Tipps zur Vermeidung von Ärger gegeben werden sollen.

PKV/GKV

Circa 88 Prozent der Patienten in der Bundesrepublik sind gesetzlich, circa neun Prozent privat krankenversichert. Gewöhnlich sind die Kinder von gesetzlich Krankenversicherten ebenfalls in der GKV versichert. Hier gilt §10 SGB V „Familienversicherung“. Danach sind Kinder in der GKV

  • bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
  • bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind
  • bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz leisten; (…)
  • usw. familienversichert.

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Vertragsleistungen. Deshalb sollen zunächst die speziellen Vertragsleistungen für Kinder nach BEMA – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – aufgezeigt werden.

Spezielle Leistungen für Kinder nach BEMA

  • Früherkennungsuntersuchung (30. bis 72. Lebensmonat)
  • IP 1 bis IP 4 (ab dem 6. Lebensjahr bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres)
  • IP 5 (nur 6er und 7er)
  • Zahnsteinentfernung (Nr. 107) 1 x innerhalb eines Kalenderjahres
  • Kinderkronen (BEMA-Nr. 14)
  • Platzhalter (BEMA-Nr. 123a)
  • Wurzelkanalbehandlungen (zum Beispiel BEMA-Nr. 27)
  • Kinderprothesen
  • GKV: BEMA 96a bis 96c Festzuschuss Gruppe 5
  • Mundvorhofplatte (BEMA-Nr. 121, 122c)
  • Kieferorthopädische Beratung und Behandlung (BEMA-Nr. 5, 7a, 116– 118, 119a–d, 120a–d, 121, 122a–c, 123a–b, 124, 125, 126a–d, 127a–b, 128a–c, 129, 130, 131a–c)
  • Erstellung spezieller Knirscherschienen (BEMA-Nr. K 1 oder K 2)
  • Behandlung von Zahntraumata (BEMA-Nr. 55, Ä2685)
  • Diastemabehandlung (BEMA-Nr. 61 oder 57)
  • Therapie angeborener Zahnanomalien
  • Freilegen eines ret. oder verl. Zahnes zur orthopäd. Einstellung (BEMA-Nr. 63)
  • Behandlung in Vollnarkose in Zusammenarbeit mit einem Anästhesisten

Hinweis

Wünschen gesetzlich Krankenversicherte – nach Aufklärung über die Vertragsleistung – Leistungen, die nicht nach BEMA berechnet werden können, weil etwa der BEMA keine Abrechnungsbestimmungen enthält oder weil diese Leistungen nicht ausreichend wirtschaftlich, zweckmäßig und notwendig im Sinne des §12 SGB V sind, ist es möglich, mit diesen Patienten die Erbringung von ergänzenden/alternativen Privatleistungen zu vereinbaren. Dabei sind aber eine Reihe von forma-len Voraussetzungen zu beachten.

Privatleistungen bei Kassenpatienten

Prinzip: Der Kassenpatient hat Anspruch auf Vertragsleistung (SGB V, BEMA)

  • Ausreichend, wirtschaftlich, zweckmäßig, notwendig
  • Aber: Aufklärung über verschiedene Behandlungsalternativen

Vereinbarung nach §4 Abs. 5d BMV–Z bzw. §7 Abs. 7 EKVZ
Vereinbarung außervertraglicher Leistungen:
1. Schritt: Raus aus dem Vertragszahnarztrecht
2. Schritt: ggf. zusätzliche Vereinbarung nach

  • § 2 Abs. 1 und 2. oder
  • § 2 Abs. 3 (bei Leistungen, die über das zahnmedizinisch notwendige Maß hinausgehen) (GOZ gilt ohne „Wenn und Aber“!) Die Rechnungserstellung erfolgt dann nach GOZ.

Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß §4 Abs. 5d BMV-Z bzw. §7 Abs. 7 EKVZ für GKV-Patienten

Name des Versicherten:

Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt zu werden. Unabhängig davon wünsche ich ausdrücklich auf- grund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat behandelt zu werden.

Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart:

Siehe beigefügter Heil- und Kostenplan

Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Erstattung der Vergütung oben genannter Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann.

Ort, Datum

 

Unterschrift des Zahnarztes

Unterschrift des Versicherten

Die aufgeführte Behandlung …

… ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten.

… geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus (§§ 12, 70 SGB V).

… geht über die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung hinaus.

… wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt.

Bei bestehender Privatversicherung oder bei Erbringung von Leistungen, die nicht unter den BEMA fallen, sind die entsprechenden Behandlungsmaßnahmen nach GOZ zu erbringen. Die neue GOZ bietet gegenüber der GOZ 88 eine Reihe zusätzlicher Leistungen, wenn auch nicht übermäßig viele. Die Möglichkeiten der Berechnung sind aber durch die jetzt verbesserte Möglichkeit der Analogberechnung erweitert. Die nachfolgende Übersicht zählt – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – spezielle Leistungen für Kinder nach GOZ 2012 auf.

Spezielle Leistungen für Kinder nach GOZ

  • Individuelle Prophylaxe (1000 bis 1040 GOZ, 4050/4055 GOZ)
  • GKV ab dem 6. Lebensjahr bis zur Vollendung des 18. Lebensjahre
  • Kariesrisikobestimmung (Privatleistung: §6 Abs. 1 GOZ)
  • Kariesdetektor (Privatleistung: §6 Abs. 1 GOZ)
  • Ernährungsberatung und Zahnputzschule
  • Fissurenversiegelung (2000 GOZ)
  • GKV: Kassenleistung nur 6er und 7er
  • Füllungen mit Glitzer (2050–2120 GOZ)
  • GKV: BEMA 13a bis 13d
  • Wurzelkanalbehandlungen (zum Beispiel 2360 GOZ, 2380 GOZ)
  • Kinderkronen (2250 GOZ)
  • Platzhalter (6240 GOZ)
  • Kinderprothesen (5210 bis 5230 GOZ)
  • GKV: BEMA 96a bis 96c Festzuschuss Gruppe 5
  • Hilfe zur Beseitigung schädlicher Lutsch- und Nuckelgewohnheiten (6190–6230)
  • Kieferorthopädische Beratung und Behandlung (6000 ff. GOZ)
  • Erstellung spezieller Knirscherschienen (7000 ff. GOZ)
  • Behandlung von Zahntraumata (3140 GOZ, 3160 GOZ, 2685 GOÄ)
  • Transplantation: keine Kassenleistung
  • Diastemabehandlung (3280 oder 3210 GOZ)
  • Therapie angeborener Zahnanomalien
  • Freilegen eines ret. oder verl. Zahnes zur orthopädischen Einstellung (3260 GOZ)
  • Sedierung mit Dormicum (Ä253, Ä271, Ä272)
  • Behandlung in Vollnarkose in Zusammenarbeit mit einem Anästhesisten
  • Behandlung unter Hypnose (§2 Abs. 3 oder §6 Abs. 1 GOZ)
  • Sedierung mit Lachgas (§2 Abs. 3 oder §6 Abs. 1 GOZ)
  • Zuschlag i.V.m. Untersuchungen (Ä5, Ä6) K 1
  • Zuschlag i.V.m. Besuchen (Ä45 ff.) K 2

Rechtstipps zur Kinderbehandlung

Weil es im Zusammenhang mit der Behandlung von Kindern immer wieder auch zu Rechtsproblemen oder Rechtsstreitigkeiten mit den Eltern kommt (Stichworte: Vertragspartner und Honoraranspruch, Aufklärung und Einwilligung usw.), empfiehlt es sich im eigenen Interesse, folgende Hinweise zu beachten:

Therapieplanung

Bei den ersten Terminen kommen die Eltern (oder ein Elternteil) meist noch mit. Wenn Sie schon beim ersten Kontakt mit dem Kind (oder in einer Folgesitzung) eine fachgerechte Untersuchung und Befundung vornehmen konnten, sollten Sie mit den Eltern (oder einem Elternteil) die sich daraus ableitenden einzelnen Behandlungsmaßnahmen (Therapieplanung) ausführlich besprechen und dies auch sorgfältig dokumentieren. Teilen Sie den Eltern mit, was im Einzelnen notwendig ist, insbesondere ob Anästhesien, Füllungen, Ex-traktionen, Wurzelkanalbehandlungen, Röntgenbilder, Zahnreinigungen durchgeführt werden müssen. Lassen Sie sich die Zustimmung zu diesen Behandlungsmaßnahmen von den Eltern schriftlich bestätigen und dokumentieren Sie diese in der Patientenakte.

Zuzahlungspflichtige Maßnahmen

Sind (bei bestehender gesetzlicher Krankenversicherung) zuzahlungspflichtige Maßnahmen erforderlich? Sollen nur zuzahlungsfreie Leistungen erbracht werden? Hier gibt es häufig Streitpotenzial (Stichwort: „Abzocke“). Klären Sie dies ab und dokumentieren Sie es in der Patientenakte.

Gesonderte Unterrichtung der Eltern

Klären Sie ab, in welchen Fällen die Eltern (vorher!) gesondert unterrichtet werden wollen (zum Beispiel vor Röntgenbildern, Extraktionen, Wurzelkanalbehandlungsmaßnahmen usw.), damit sie ihre Zustimmung rechtzeitig erteilen können. Machen Sie dies am besten ebenfalls schriftlich, wobei beide Eltern unterschreiben sollten. So vermeiden Sie Konflikte mit den Eltern oder unangenehme finanzielle oder juristische Überraschungen!

Lassen Sie sich die Kontaktdaten geben

  • Telefonnummer der Mutter und des Vaters (nach Möglichkeit zu Hause und an der Arbeitsstelle) – (wann jeweils am besten erreichbar?).
  • Mobilfunknummer der Mutter und des Vaters (Privathandy) und nach Möglichkeit die Mobilfunknummer der gegebenenfalls vom jeweiligen Arbeitgeber gestellten Handys.
  • Anschriften (bei Getrenntleben beider Elternteile) – (Bei welchem Elternteil lebt das Kind?).

Diese Informationen sind für Sie wichtig, damit Sie die Eltern erreichen können, wenn zum Beispiel deren Einwilligung eingeholt werden muss. Klären Sie (auch) die Familienverhältnisse ab!

  • Leben die Eltern getrennt?
  • Sind sie geschieden? Wer ist der Sorgeberechtigte?
  • Besteht eine nichteheliche Lebensgemeinschaft?
  • Ist das Kind nichtehelich?

Die Klärung dieser Fragen ist unter anderem wichtig für die Frage, wer die Einwilligung erteilen muss und wer Ihr Vertragspartner/Honorarschuldner ist.

Bei sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten (mit den Eltern oder dem Kind)? Gibt es zum Beispiel Verwandte oder ältere Geschwister mit entsprechenden Sprachkenntnissen, die in die Behandlung mitkommen und übersetzen können? (Wie sind diese telefonisch oder per Handy zu erreichen?)

Fazit

Kinderbehandlung ist eine große Herausforderung. Dies gilt für die persönlichen und fachlichen Anforderungen an den Behandler und die Mitarbeiterinnen aber auch an Organisation und Ausstattung der Praxis. Abrechnungstechnisch bietet die neue GOZ gegenüber der alten erweiterte Möglichkeiten, wenn auch nicht übermäßigviele. Zur Vermeidung von Rechtsproblemen im Zusammenhang mit der Behandlung von Kindern sollte der Zahnarzt – im eigenen Interesse – bestimmte Kautelen einhalten.

Foto: Foto: Shutterstock
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