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Recht 30.03.2011

Implantatversorgung bei Contergangeschädigten?

Implantatversorgung bei Contergangeschädigten?

Das Sozialgericht Aachen (SG) hat sich in seinem Urteil vom 01.02.2011 (S 13 KR 235/10) mit der Frage befasst, ob einem contergangeschädigten Patienten neben dem bewilligten Festzuschuss die übersteigenden Kosten in Höhe von 4.029,12 Euro für eine im Jahr 2010 durchgeführte Zahnimplantatversorgung zuzubilligen ist.

Die Krankenkasse des Patienten lehnte die Übernahme der den bewilligten Festzuschuss übersteigenden Kosten einer Implantatbehandlung und eines implantatgestützten Zahnersatzes mit der Begründung ab, dass keine Ausnahmeindikation vorläge, die nach den gesetzlichen Bestimmungen eine Beteiligung der Krankenkasse an diesen Kosten zulasse. Nach einem abschlägigen Widerspruchsbescheid erhob der Versicherte im September 2010 Klage vor dem SG Aachen. Schon im Kindesalter sei es aufgrund seiner Conterganschädigung zu starkem Verschleiß der Zähne gekommen (z. B. durch regelmäßiges Öffnen von Flaschen mit dem Mund). Zwischen dem zuständigen Bundesministerium und den Spitzenverbänden der Krankenkassen sei es zu einer Verständigung dahingehend gekommen, gegenüber Thalidomidgeschädigten unbürokratisch und unkompliziert zu verfahren. Nach dem Wortlaut der einschlägigen Richtlinie des G-BA bestünde zwar keine Ausnahmeindikation für eine Zahnimplantatversorgung. Er sei aber der Auffassung es liege ein Systemversagen vor, wobei der Richtliniengeber jedenfalls die besondere Situation der Contergangeschädigten nicht bedacht hätte. Seine Situation, wie auch die der übrigen Contergangeschädigten, sei einem Unfall gleichzustellen. Er selbst könne wegen seiner Behinderung herausnehmbare Zahnprothesen weder einsetzen noch aus den Mund herausnehmen.

Die Entscheidung:

Das SG Aachen verneint in seiner Urteilsbegründung einen Anspruch des Versicherten auf Implantatversorgung. Nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V würden implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören, es sei denn, es lägen seltene vom G-BA festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor. Nach den Behandlungsrichtlinien seien die Voraussetzungen für eine Zahnimplantatversorgung des Versicherten zu Lasten der GKV nicht erfüllt. Nachvollziehbar sei, dass vorliegend die Beanspruchung der Zähne zu einer das Maß des normalen übersteigenden Abnutzung bis hin zu Schäden führe, die - mittelbar - auf die Conterganschädigung zurückzuführen seien. Der notwendig gewordene Zahnersatz sei jedoch - dies hätten die behandelnden Zahnärzte übereinstimmend festgestellt und dies werde auch nicht bestritten - nicht ausschließlich durch Implantate, sondern auch durch eine konventionelle prothetische Versorgung möglich gewesen. Angesichts der konkreten Zahnverhältnisse wäre allerdings keine festsitzende, sondern nur eine herausnehmbare Zahnprothese in Betracht gekommen. Weder der Umstand, dass die Zahn-/Kieferschäden mittelbar auf die Conterganschädigung zurückzuführen seien, noch die Tatsache, dass dem Versicherten aufgrund seiner conterganbedingten Missbildung die Handhabung einer herausnehmbaren Zahnprothese nicht ohne Hilfe Dritter möglich wäre, würden aber einen Anspruch auf eine Zahnimplantatversorgung zu Lasten der GKV begründen.

Richterliche Gesetzesauslegung darf nicht zu weit gehen

Eine Gleichstellung von mittelbar conterganschädigungsbedingten Zahnschäden mit besonders schweren Fällen im Sinne der Behandlungsrichtlinien, die eine Ausnahmeindikation für eine Implantation darstellen, würde die Grenzen richterlicher Gesetzesauslegung und Rechtfortbildung (weit) überschreiten. Die Ausnahmeregelungen seien auch so zu verstehen, dass ein Implantatversorgungsanspruch bei Vorliegen einer Ausnahmeindikation nur dann besteht, wenn allein aus zahnmedizinischen Gründen eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich sei. Dies sei aber vorliegend nicht der Fall.

Darüber hinaus lege auch - bei allem Verständnis für die schwierige Situation des Versicherten - auch kein Systemversagen vor, das den geltend gemachten Anspruch auf Implantatversorgung begründen könnte. Von dem grundsätzlichen Ausschluss der Implantatversorgung aus dem Leistungskatalog der GKV seien nicht nur Contergangeschädigte, sondern eine Vielzahl auch anderer Versicherter betroffen, die in gleicher Situation wie der Kläger herausnehmbaren Zahnersatz nicht selbst handhaben könnten (z. B. Demenzkranke, Armamputierte oder sonst Schwer-/Schwerstpflegebedürftige). Würde man behinderten Menschen allein wegen der Conterganschädigung den Implantatversorgungsanspruch einräumen, wäre dies gegenüber den anderen Versicherten eine mit dem Gleichheitsgrundsatz kaum in Einklang zu bringende Bevorzugung.

Wenn Personen aufgrund ihrer conterganbedingten Missbildung Schäden erleiden, die noch nicht ausreichend oder angemessen ausgeglichen werden, komme u. U. eine Ausweitung der Leistungen der „Conterganstiftung für behinderte Menschen" oder andere staatliche Lösungen in Betracht, die von allen Steuerzahlern zu finanzieren wären, nicht aber nur von den Mitgliedern und Beitragszahlern der GKV.

Quelle: RA Michael Lennartz, Kazemi & Lennartz Rechtsanwälte, Bonn, Newsletter II-03-2011

Foto: © Shutterstock.com
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Gewährleistung bei Zahnersatz nicht garantiert
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