Anzeige
Recht 21.02.2011

Kasse muss Implantatreinigung in besonderen Ausnahmefällen bezahlen

Kasse muss Implantatreinigung in besonderen Ausnahmefällen bezahlen

Eine gesetzliche Krankenkasse muss in Ausnahmefällen für die professionelle Reinigung von Zahnimplantaten zahlen. Das geht aus einem aktuell veröffentlichten Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Rheinland-Pfalz in Mainz hervor. Dies gelte jedenfalls dann, wenn es mit dem bloßen Zähneputzen nicht getan sei und das Implantat entfernt werden müsse, um eine ordnungsgemäße Reinigung zu erreichen, heißt es darin (Urteil vom 27.5.2010 ­ L 5 KR 39/09).

Nach § 28 Abs. 2 S. 1 SGB V umfasst die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Nach S. 9 dieser Vorschrift gehören implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung, es sei denn, es liegen seltene vom gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung übernimmt. Gegenstand des vom Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (LSG) mit Urteil vom 27.05.2010 (L 5 KR 39/09) entschiedenen Falls, ist die Frage, ob eine Krankenkasse auch Folgebehandlungen in Zusammenhang mit einer zuvor von ihr aufgrund einer Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle genehmigten Implantatversorgung zu tragen hat.

Der Fall

In dem konkreten Fall wurde einer Versicherten nach einem schweren Verkehrsunfall von ihrer Krankenkasse im Jahr 2003 die Versorgung mit je vier Implantaten im Ober- und Unterkiefer nebst Suprakonstruktionen gewährt. Im März 2004 beantragte die Versicherte bei ihrer Krankenkasse die Kosten einer professionellen Reinigung der Implantate zu übernehmen, was mit der Begründung abgelehnt wurde, dass ein implantatgetragener Zahnersatz so gestaltet sein müsse, dass er vom Patienten ausreichend gereinigt und gepflegt werden könne. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse bestünde nicht, da die Unmöglichkeit einer Reinigung durch den Patienten in der Ausgestaltung des Zahnersatzes oder an der mangelnden Pflegebereitschaft der Patientin liegen könne. Nach erneuter Antragsstellung und erfolglosem Widerspruchsverfahren erhob die Versicherte im August 2006 Klage, woraufhin die Krankenkasse mit Urteil des Sozialgerichtes Koblenz (SG) vom 27.11.2008 verurteilt wurde, die Kosten einer professionellen Implantatreinigung bei der Versicherten zu übernehmen.

Die Entscheidung

Die Krankenkasse legte gegen die Entscheidung des SG Koblenz Berufung ein, wobei sie vortrug, dass in der Bewilligung einer implantologischen Erstversorgung keine verbindliche Bewilligung der Folgekosten enthalten sei. Ein erneuter Behandlungsbedarf löse vielmehr die Notwendigkeit einer erneuten Prüfung der Sach- und Rechtslage aus. Für die beantragte professionelle Zahnreinigung gäbe es keine Anspruchsgrundlage. Wenn diese Zahnreinigung medizinisch notwendig sein könne, wäre sie Gegenstand der vertragszahnärztlichen Leistungen und damit mit entsprechenden Abrechnungsziffern belegt. Der Gesetzgeber sei im Hinblick auf den Gedanken der Eigenvorsorge befugt, bestimmte Behandlungsmethoden aus dem Aufgabenbereich der Krankenkassen herauszunehmen.

Vor dem LSG Rheinland-Pfalz konnte sich die Krankenkasse mit dieser Argumentation nicht durchsetzen. In seinen Entscheidungsgründen führt das LSG aus, dass die von der Versicherten beantragte Leistung sich als implantologische Leistung im Sinne des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V darstelle, weil sie eine Folgemaßnahme der durchgeführten implantologischen Leistungen sei. Der Ausschluss implantologischer Leistungen ohne Vorliegen einer Ausnahmeindikation sei zwar nicht auf eine Erstversorgung beschränkt, sondern umfasse auch Folgebehandlungen, insbesondere Erhaltungs- und Reparaturmaßnahmen nach einer von der Krankenkasse früher bezuschussten implantologischen Versorgung (Urteil des BSG vom 03.09.2003, B 1 KR 9/02 R).

Der Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse im Zusammenhang mit einer implantologischen Behandlung, welche die Anforderungen einer Ausnahmeindikation erfülle, ergäbe sich aus § 28 Abs. 2 S. 1 SGB V. In der Behandlungsrichtlinie sei unter „sonstige Behandlungsmaßnahmen" nur das Entfernen harter verkalkter Beläge, nicht aber das Entfernen sonstiger Zahnbeläge angeführt. Es brauche deshalb nicht weiter geklärt werden, ob bei der Versicherten im Implantatbereich nicht nur eine Reinigung weicher Beläge, sondern auch einer solcher harter Beläge erforderlich und dies ohne Entfernen der Implantate erkennbar sei. Denn ein Leistungsanspruch sei auch dann gegeben, wenn nur eine Reinigung weicher Beläge im Implantatbereich notwendig sei und sie zu diesem Zweck die Implantate von einem Zahnarzt abgeschraubt werden müssten. Der Behandlungsrichtlinie komme hinsichtlich des Umfanges der Behandlung bei implantologischen Leistungen und gegebener Ausnahmeindikation kein Ausschließlichkeitscharakter zu. Eine derartige Funktion sei ihr vom Gesetz lediglich im Rahmen der Festlegung der Ausnahmeindikation eingeräumt, nicht aber darüber hinaus.

Die professionelle Implantatreinigung weicher und ggf. auch harter Beläge sei im Falle der Versicherten notwendig und zwar auch bei optimaler eigener Zahnpflege. Sie sei auch zweckmäßig, da es keine mögliche und kostengünstigere Alternative gäbe, wie sich aus den Darlegungen des hinzugezogenen Sachverständigen ergäbe. Ohne die professionelle Reinigung müsse mit einem größeren Kieferdefekt gerechnet werden, der eine Neuimplantation sehr viel komplizierter oder sogar unmöglich machen würde.

Quelle: RA Michael Lennartz, Newsletter I-07-2010

Kazemi & Lennartz Rechtsanwälte, Bonn

Foto: © Shutterstock.com

Mehr News aus Recht

ePaper

Anzeige