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Recht 22.11.2018

Operationsbericht: Rechtssicherheit in der Zahnarztpraxis

Operationsbericht: Rechtssicherheit in der Zahnarztpraxis

Die Dokumentation und Aktenführung kann als lästiges Beiwerk der zahnärztlichen Tätigkeit empfunden werden. Nachvollziehbar ist, dass niemand das Zahnmedizinstudium auf sich nimmt, um dann in der Praxis Papier zu verwalten. Ein Mindestmaß an Dokumentation ist aber in jedem Fall einzuhalten und dient nicht zuletzt der eigenen Rechtssicherheit.

Mehr Rechtssicherheit muss nicht mehr Aufwand bedeuten! Das Ziel muss vielmehr eine Orientierung dahingehend sein, das Wichtige vom Unwichtigen zu unterscheiden und damit zu einer Vereinfachung und Arbeitserleichterung zu gelangen.

Zum Operationsbericht ist Folgendes hilfreich, zu wissen: Stichworte genügen – medizinische Selbstverständlichkeiten müssen nicht dokumentiert werden.

In einem Fall, in dem es um eine streitige Schnitterweiterung ging, stellte das OLG des Landes Sachsen-Anhalt mit Urteil vom 15.11.2011 (Az. 1 U 31/11) ausdrücklich klar, dass ein OP-Bericht in Form von Stichworten genügt und der Hinweis auf medizinische Selbstverständlichkeiten entbehrlich ist. Es wird ausgeführt: „Der Umstand, dass eine bestimmte Handlung vorgenommen worden ist oder nicht, ist keine gutachterliche Bewertung, sondern ein tatsächlicher Umstand. Dass die Schnitterweiterung von Relevanz war, ergibt sich zudem schon daraus, dass sie (an dieser Stelle unterstellt) tatsächlich durchgeführt und auch dokumentiert worden ist. Der Operationsbericht muss eine stichwortartige Beschreibung der jeweiligen Eingriffe und Angaben über die hierbei angewandte Technik enthalten. Nicht erforderlich ist die Wiedergabe von medizinischen Selbstverständlichkeiten … Daraus folgt, dass dann, wenn die Schnitterweiterung dokumentiert wird, es sich im Hinblick auf den Eingriff nicht um eine Nebensächlichkeit handeln kann.“

Was genau muss dokumentiert werden?

Grundsätzlich muss das dokumentiert werden, was aus medizinischer Sicht erforderlich ist. Der BGH bringt es wie folgt auf den Punkt (BGH, Urteil vom 06.07.1999, Az. VI ZR 290/98): „Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten.“ Das OLG Oldenburg formuliert in seinem Urteil vom 30.01.2008 (Az. 5 U 92/06): „Die Dokumentationspflicht dient nämlich der Sicherstellung wesentlicher medizinischer Daten und Fakten für den Behandlungsverlauf. Dagegen bezweckt diese nicht die Sicherung von Beweisen für einen späteren Haftungsprozess … Danach ist also eine Maßnahme nur dann in den Krankenunterlagen zu vermerken, wenn dies erforderlich ist, um Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf der Krankheit und die bisherige Behandlung für ihre künftigen Entscheidungen ausreichend zu informieren … Es kommt maßgeblich auf den therapeutischen Nutzen der Aufzeichnung, nicht hingegen auf die Nachvollziehbarkeit der von dem Arzt vorgenommenen Handlungen an …“

Der Artikel ist im Oralchirurgie Journal erschienen.

Foto: Cozine – shutterstock.com
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