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Im Sinne einer ordnungsgemäßen und umfassenden Dokumentation ist der Arzt regelmäßig gehalten, die erforderliche Erhebung des parodontalen Zustandes der Zähne vor einer zahnprothetischen Behandlung und dem Einsetzen des Zahnersatzes zu dokumentieren.

Dokumentation der Behandlung, §630f BGB

Die Voraussetzungen einer ordnungsgemäßen Dokumentation sind unter der Geltung des „neuen“ Patientenrechtegesetzes nunmehr in §630f BGB niedergelegt. Die Dokumentation des Arztes wird als vertragliche Verpflichtung gegenüber dem Patienten verstanden (vgl. Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820). Der Behandelnde ist insoweit verpflichtet, die Patientenakte in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung in Papierform oder elektronisch zu führen, §630h Abs. 1 BGB. Nachträgliche Änderungen müssen Inhalt und Zeitpunkt erkennen lassen. Bei einer elektronischen ­Datei ist dies durch entsprechende Software sicherzustellen (§630f Abs. 2 u. 3 BGB). §630h Abs. 2 BGB verpflichtet den Behandelnden, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnose, Untersuchung, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen, §630h Abs. 2 Satz 2 BGB. In Übereinstimmung mit der Berufsordnung ist nun auch normiert, dass die jeweilige Patientenakte für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren ist. Die Rechtsprechung erkennt eine bestehende Dokumentationspflicht, wenn hierfür eine medizinische Erforderlichkeit gegeben ist. Als gedankliches Korrektiv kann sich der Behandelnde insoweit ­fragen, ob man selbst oder ein Nachbehandler Kenntnis von der ­jeweiligen Behandlungsmaßnahme haben muss, um eine fach­gerechte Weiterbehandlung gewährleisten zu können. Eine Ausnahme hiervon ist die Dokumentierung der erfolgten Aufklärung und Einwilligung, welche unabhängig von vorbenannten Kriterien immer durchzuführen ist, §630f Abs. 1 BGB.

Dokumentation des parodontalen Zustandes, § 630f BGB

Ein Fehler liegt grundsätzlich vor, soweit der parodontale Zustand (z.B. Taschentiefe, Lockerungsgrad, Blutungsneigung) der Zähne des Patienten nicht erhoben wird und auf der Grundlage dieser unvollständigen Befundunterlagen die Diagnose gestellt und die Therapie eingeleitet wird (OLG Karlsruhe, Urteil v. 14.12.1988 – 7 U 29/88). Zwar geben Dokumentationsfehler keine eigene Anspruchsgrundlage, sie begründen jedoch zugunsten des Patienten, der sich infolge des Mangels Aufklärungserschwernissen gegenübersieht, die Vermutung, dass nicht dokumentierte Maßnahmen vom Arzt auch nicht ergriffen worden sind (BGH VersR 89, 145 = NJW 88, 2948). In der Nichterhebung des parodontalen Zustandes liegt regelmäßig ein schuldhafter Verstoß gegen die Pflicht des Arztes, zu Beginn seiner Behandlung Befunde zu sichern und zu erheben, die für die Wahl der Therapie und die Stellung der Diagnose erforderlich sind (BGH Z 99, 391, 396 = VersR 87, 1089, 1090).