Der nachfolgende klinische Bericht beschreibt und demonstriert die Verwendung des Erbium:YAG-2940 nm-Lasersystems als zentrales Instrument bei der Kronenverlängerung und die Vorteile, die diese Wellenlänge gegenüber der Verwendung konventioneller Methoden bietet. Von Avi Reyhanyan, DDS, Natanya, Israel.

Kronenverlängerung ist ein chirurgisches Verfahren, das zur Entfernung von parodontalem Gewebe eingesetzt wird, um die klinische Krone ­höher zu machen. Es ist das am ­häufigsten verwendete und nütz­lichs­te chirurgische Verfahren im ­Zusammenhang mit restaurativer Be­handlung.^1–4 Zu den Zielen der klinischen ­Kronenverlängerung gehören die Ent­fernung von subgingivaler Karies, ­Erhaltung und Rettung von Res­taurationen, kosmetische Verbesserung, Ermöglichung einer restaurativen Be­handlung ohne negativen Einfluss auf biologische Breite, ­Korrektur der Okklusalebene sowie die Erleichterung besserer Mund­hygiene. Es gibt zwei Methoden der Kronenverlängerung: die kiefer­orthopädisch-koronale Verlängerung und die chirurgisch-apikale Verlängerung.

Klinische Überlegungen zur ­Kronen­ver­längerung:
• Wichtigkeit des Zahnes
• Subgingivale Karies
• Verhältnis klinische Krone/Wurzel
• Wurzellänge und -morphologie
• Restmenge des stützenden Knochens
• Furkationsbeteiligung
• Zahnbeweglichkeit
• Ästhetische Ansprüche
• Postoperative Erhaltungstherapie und Plaquekontrolle

Die biologische Breite und Laserzahnheilkunde

Der Zahnarzt muss eine symmetrische und harmonische Beziehung zwischen den Lippen, der Gingiva­architektur und den Positionen sowie Formen der natürlichen Zähne schaffen. Spear⁵ et al. haben diese diagnostische Methodik als fazial gesteuerte Behandlungsplanung bezeichnet, bei der die Schneidekanten der oberen mittleren Schneidezähne bestimmen, wo das Weichgewebe (d. h. die Gingiva) und der Knochen positioniert sein sollten.⁶ Für den restaurativ tätigen Zahnarzt, der die Kronenverlängerung nutzen möchte, ist es wichtig, das Konzept der biologischen Breite, die Indikationstechnik und andere Prinzipien zu kennen.^7–9 Zur Erhaltung von gesundem parodontalem Gewebe müssen die biologische sowie die Breite der fest anhaftenden Gingiva berücksichtigt werden. Die biologische Breite wird vom Boden des Gingivasulkus bis zum Alveolarkamm gemessen und durch Homöo­stase aufrechterhalten.^10,11  Diese Breite besteht aus dem epithelialen Attachment auf der Zahnoberfläche und dem dazugehörigen Bindegewebe. Die durchschnittliche Breite beträgt 2,04 mm. Eine Beeinträchtigung der biologischen Breite kann zu Zerstörung von parodontalem Gewebe führen; deshalb ist für die Kronenverlängerung die Position des Rands wichtig.

Methoden der klinischen ­Kronenverlängerung

Wie bereits oben erwähnt, gibt es zwei Methoden, eine Krone zu ­verlängern: die koronale und apikale Verlängerung. Eine apikale Verlän­gerung der Krone wird auf chirurgischem Wege erreicht, mit oder ohne Knochenresektion.

Bei der apikalen Verlängerung gibt es ebenfalls zwei Methoden:
1. Die offene Technik: Patienten mit asymmetrischen Gingivahöhen und/oder mehr als 3 bis 5 mm ­sichtbarer Gingiva im Oberkiefer können Kandidaten für eine chi­rurgische Gingiva- und/oder Alveolarknochen-Repositionierung zur Verbesserung ihrer Ästhetik sein.
2. Die geschlossene Technik: Diese ­Methode dient für kleinere loka­lisierte Korrekturen von biologischer Breite und/oder ästhetischem Gingiva-Scheitelpunkt.

Die apikale Methode kann anstelle einer Lappenoperation verwendet werden, um die Korrektur vorzunehmen und den restaurativen Prozess ohne die erforderliche Heilungszeit für offene Operationen zur Kronenverlängerung abzu­schließen.¹²

Abb. 1: Bei der Erstvorstellung.

Abb. 2: Insertion von fünf Implantaten.

Abb. 3: Zähne 14 und 15 in Okklusion.

Abb. 4: Verwendung des Diodenlasers zur Markierung des ­Inzisionsverlaufs im Weichgewebe.

Abb. 5: Inzisionsverlauf.

Abb. 6: Verwendung des LiteTouch-Lasers für die Inzision.

Abb. 7: Abheben des Mukoperiostlappens.

Abb. 8: Verwendung des LiteTouch-Lasers für die Knochenablation.

Abb. 9: ­Knochenniveau nach der Abtragung mit dem LiteTouch-Laser.

Abb. 10: Unmittelbar post OP.

Abb. 11: Eine Woche post OP.

Abb. 12: Vier Monate post OP.

Abb. 13: Neun Monate post OP.

Abb. 14: Röntgenaufnahme neun Monate post OP.

Fallstudie

Nachfolgend wird eine Situation beschrieben, in der eine Kronen­verlängerung erfolgreich mit dem Er:YAG-Laser (LiteTouch, Syneron Medical Ltd.) als grundlegendes Hilfsinstrument durchgeführt wur­de. Des Weiteren werden die Vorteile der Wellenlänge von 2.940 nm ge­genüber konventionellen Methoden aufgezeigt.

Untersuchung

Die klinische Untersuchung des 57-jährigen männlichen Patienten ergab die fehlenden 17, 36, 44, 45 und 46 mit Elongation der Zähne 14 und 15 (Abb. 1). Die Röntgenuntersu­chung des Bereichs zeigte die Elongation der Zähne 14 und 15 zusammen mit dem Alveolarknochen. Die in diesem Fall verfügbaren Behandlungsoptionen waren die Insertion von Implantaten und Metallkeramikkronen an den Stellen der Zähne 17, 36, 44, 45 und 46 und ­ergänzend zur ersten Option – die Kronenverlängerung für die Zähne 14 und 15 und deren Abdeckung mit Metallkeramikkronen. Nach der Besprechung mit dem Patienten und Beurteilung der Erfolgsaussichten wurde entschieden, eine Kronenverlängerung durch­zuführen. Basierend auf anerkannten Forschungsergebnissen sollte die ­Behandlung die Verwendung des Er:YAG-Lasers für die Lap­peninzision^13–15, das Abtragen von Weich­­gewebe um die Zähne nach Auf­klappung^16–18 sowie die  Remodellierung, Formung und das Abtragen des Knochens^13,15,19,20 umfassen.

Behandlung

Die fünf Implantate wurden in einer Sitzung inseriert (Abb. 2) und die Kronenverlängerung drei Wochen postoperativ durchgeführt (Abb. 3). Die für die verschiedenen chirurgischen Schritte verwendeten Laser-Betriebsparameter waren:
• Der Lappenzugang: Wellenlänge 2.940 nm, 600-Mikron-Saphirspit­ze, im Kontaktmodus; 200 mJ pro ­Impuls bei 35 Hz; Gesamtleistung: 7 Watt.
• Die Weichgewebeentfernung: Wellenlänge 2.940 nm, 1.300-Mikron-Saphirspitze, im Non-Kontaktmodus; 400 mJ pro Impuls bei 20 Hz; Gesamtleistung: 8 Watt.
• Die Knochenchirurgie: Wellenlän­ge  2.940 nm, 1.300-Mikron-­Sa­phir­spit­ze, im Non-Kontaktmodus; 300 mJ pro Impuls bei 20 Hz; Gesamtleistung: 6 Watt.

Mithilfe eines Diodenlasers bei einer Leistungseinstellung von 2,4 Watt im Kontaktmodus wurde der Inzisionsverlauf markiert (Abb. 4–5). Eine Inzision erfolgt mit dem Laser (nach Anästhesie) auf der bukkalen und palatinalen Seite der Zähne
14 und 15 (Abb. 6); eine vertikale ­Inzision war nicht erforderlich. Der bukkale und palatinale Lappen wurde abgehoben und der Bereich sondiert (Abb. 7); um die Zahnhälse befand sich Weichgewebe. Das Weichgewebe wurde mit dem Laser abgetragen. Das Verdampfen von Weich-/Granulationsgewebe (falls vorhanden) nach Abheben eines Lappens
ist mit dem Er:YAG-Laser sehr ef­fizient, da ein geringeres Risiko der Überhitzung des Knochens als bei Dioden- oder CO2-Lasern besteht23 und Handinstrumente häufig überflüssig sind. Ergebnisse sowohl aus kontrollierten klinischen als auch Grundlagenstudien haben auf das hohe Potenzial des Er:YAG-Lasers hingewiesen, und seine hervor­ragende Fähigkeit zum effektiven Abtragen von Weichgewebe ohne größere thermische Nebenwirkungen an den angrenzenden Geweben wurde in zahlreichen Studien demonstriert.^16–18 Der Er:YAG-Laser wurde auf die Oberfläche des freigelegten Knochens gerichtet, der im Non-Kontaktmodus abgetragen wurde (Abb. 8). Studien haben gezeigt, dass zu den Wirkungen von Er:YAG-Laserenergie auch eine Reduktion von Bakterien gehört.²² Anschließend wurden alle zugänglichen Knochenoberflächen mit Laserenergie bestrahlt, um nekrotischen Knochen abzutragen sowie die Oberfläche zu formen und zu remodellieren, in Übereinstimmung mit anerkannten klinischen Protokollen.^13,15,20 Das Knochenniveau um die Zähne 14 und 15 wurde an das der Zähne 13 und 16 angepasst (Abb. 9). Der Mukoperiostlappen wurde reponiert und mit Seiden­faden 3-0 vernäht, wobei besonders auf den primären Verschluss des ­Lappens geachtet wurde (Abb. 10).

Postoperative Anweisungen

Dem Patienten wurden ein Antibiotikum zur Infektionsprophylaxe ­sowie ein Schmerzmittel verordnet. Es wurden Anweisungen gegeben, mit Chlorhexidin 0,2 % ab dem folgenden Tag zwei Wochen lang drei Mal täglich zu spülen.

Management von ­Komplikationen und Nachsorge

Am folgenden Tag berichtete der Patient mäßige Schmerzen sowie eine mäßige Schwellung. Das Gewebe blutete nicht und die Wunde war ­geschlossen. Der Lappen zeigte Anzeichen eines Attachments und heilte unauffällig ab. Am siebten Tag nach der Operation stellte sich der Patient nochmals zur Kontrolle und Nahtentfernung vor. Die Schwellung war verschwunden und die Heilung zeigte gute Fortschritte (Abb. 11). Nach fünf Monaten war das Weich­gewebe vollständig und ohne Komplikationen verheilt (Abb. 12). Das Weichgewebe war über dem Knochen verheilt und darunter konnten keine knöchernen Vorsprünge fest­gestellt werden. Die Prognose ist ausgezeichnet: Fünf Monate nach OP wurde ein Abdruck für zwei Metallkeramikkronen genommen (Abb. 10); es wurde ein ästhetisches Resultat erreicht (Abb. 13–14).

Schlussfolgerungen

Das Er:YAG-Lasersystem kann als Hilfsintrument für eine Kronenverlängerung verwendet werden und hat sich als effektiv und sicher erwiesen. Die Verwendung der LiteTouch-Wellenlänge für diese Verfahren zeigt viele Vorteile gegenüber konventionellen Methoden, darunter ein verbessertes Operationsfeld und weniger Blutung während des Eingriffes, was dem Chirurgen bessere Sicht­verhältnisse liefert und die Unannehmlichkeiten für den Patienten verringert. Es gibt außerdem einzelne Berichte, dass postoperative Aus­wirkungen wie Schmerzen und Schwellungen weniger ausgeprägt sind.

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