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Endodontologie 28.03.2017

Amalgamersatz im Seitenzahnbereich mit einer Ormocer-Kombination

Amalgamersatz im Seitenzahnbereich mit einer Ormocer-Kombination

Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich gehören zum Standard im Therapiespektrum der modernen konservierend-restaurativen Zahnheilkunde. Diese Füllungsart ist sowohl bei den Patienten als auch 
bei den Behandlern sehr beliebt und hat mittlerweile auch in vielen klinischen Studien ihre Leistungsfähigkeit im 
kaulasttragenden Seitenzahnbereich unter Beweis gestellt. Neben Kompositen mit konventioneller Methacrylatchemie 
können für diesen Indikationsbereich auch Ormocer-Komposite eingesetzt werden, wie der nachfolgende klinische Fallbericht darlegt.

Das Angebot im Bereich der direkten plastischen Kompositmaterialien hat sich in den letzten Jahren stark 
erweitert.1–3 Neben den klassischen Universalkompositen wurde aufgrund der enorm gestiegenen ästhetischen Ansprüche der Patienten eine große 
Anzahl sogenannter „Ästhetikkomposite“ auf den Markt gebracht, die 
Kompositmassen in unterschiedlichen Opazitäten bzw. Transluzenzen und darin jeweils wiederum in ausreichenden Farbabstufungen anbieten.4 Mit opaken Dentinfarben sowie transluzenten Schmelzmassen lassen sich bei 
Anwendung der mehrfarbigen (polychromatischen) Schichttechnik hochästhetische direkte Restaurationen erzielen, die von der Zahnhartsubstanz praktisch nicht mehr zu unterscheiden sind und im Einzelfall sogar 
mit der Ästhetik von vollkeramischen Restaurationen konkurrieren.5, 6 Teilweise umfassen diese Kompositsysteme über 30 verschiedene Kompositmassen in unterschiedlicher Farbabstufung und Lichtdurchlässigkeit. Eine entsprechende Erfahrung im 
Umgang mit diesen Materialien, die 
vor allem im Frontzahnbereich eingesetzt werden, ist dabei allerdings unerlässlich.4, 7

Andererseits besteht ein weiterer Trend in der Kompositentwicklung der letzten Jahre darin, die Anwendung dieser Werkstoffe im Seitenzahnbereich zu vereinfachen und gleichzeitig sicherer zu machen.8–14 Mit der Einführung der Bulk-Fill-Komposite konnte dieses Ziel erreicht und gleichzeitig die Verarbeitung durch Erhöhung der mit Licht 
polymerisierbaren Materialschichtstärken – von bisher 2 auf 4 bis 5 mm – 
und gleichzeitige Verkürzung der Polymerisationszeiten ökonomischer gestaltet werden.15–19

Die meisten Komposite enthalten auf der klassischen Methacrylatchemie 
basierende organische Monomermatrizes.20 Alternative Ansätze hierzu existieren in der Silorantechnologie21–26 und der Ormocer-Chemie.27–34 Bei den Ormoceren (Organically Modified Ceramics) handelt es sich um organisch modifizierte, nichtmetallische anorganische Verbundwerkstoffe.35 Ormocere können zwischen anorganischen und 
organischen Polymeren eingeordnet 
werden und besitzen sowohl ein anorganisches als auch ein organisches Netzwerk.32,36–38 Diese Materialgruppe wurde vom Fraunhofer-Institut für Silikatforschung, Würzburg, entwickelt und in Zusammenarbeit mit Partnern 
in der Dentalindustrie im Jahre 1998 erstmals als zahnärztliches Füllungsmaterial vermarktet.29, 30 Seither hat für diesen Anwendungsbereich eine deutliche Weiterentwicklung der ormocerbasierten Komposite stattgefunden. Bei den bisherigen zahnmedizinischen Ormoceren wurden zur besseren Verarbeitbarkeit und zur Einstellung der Viskosität der Matrix noch weitere Methacrylate zur reinen Ormocer-Chemie 
hinzugefügt (neben Initiatoren, Stabilisatoren, Pigmenten und anorganischen Füllkörpern).39 Deshalb ist es besser, hier von ormocerbasierten Kompositen zu sprechen.

Das Nanohybrid-Ormocer-Füllungsmaterial Admira Fusion (VOCO, Cuxhaven) enthält keine konventionellen Monomere mehr neben den Ormoceren in 
der Matrix. Es verfügt über eine nanohybride Füllertechnologie mit einem 
anorganischen Füllkörperanteil von 
84 Gew.-%. Das Material weist eine Polymerisationsschrumpfung von 1,25 Vol.-% bei gleichzeitig niedrigem Schrumpfungsstress (3,87 MPa) auf. Aufgrund seiner Materialzusammensetzung verfügt Admira Fusion über eine hohe Biokompatibilität und Farbstabilität.

Admira Fusion ist in einer breiten Palette an Farben in drei Transluzenz- 
bzw. Opazitätsstufen (zehn universelle VITA-Farben, vier opake Dentinfarben, vier Spezialfarben) verfügbar und kann somit je nach Bedarf sowohl in der 
simplifizierten Einfarbtechnik, z.B. im Seitenzahnbereich, als auch in einer 
polychromatischen Mehrschichttechnik in ästhetisch anspruchsvollen Situationen eingesetzt werden. Ergänzt 
wird dieser Füllungswerkstoff mit dem niedrigviskösen, fließfähigen Admira 
Fusion Flow (VOCO), welches in zwölf Farben erhältlich ist und durch seine guten Benetzungseigenschaften über ein hervorragendes Anfließverhalten auch in engsten Kavitätenbereichen verfügt. Admira Fusion Flow weist 
für ein fließfähiges Material eine geringe Polymerisationsschrumpfung von 2,75 Vol.-% bei gleichzeitig niedrigem Schrumpfungsstress (7,27 MPa) auf.

Klinischer Fall

Eine 42-jährige Patientin wünschte in unserer Sprechstunde den Austausch ihrer Amalgamfüllung in Zahn 46 durch eine zahnfarbene Restauration (Abb. 1). Der Zahn reagierte auf den Kältetest ohne Verzögerung sensibel und zeigte auf den Perkussionstest ebenfalls 
keine Auffälligkeiten. Nach der Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen und deren Kosten entschied sich die Patientin für eine plastische 
Füllung mit dem Nanohybrid-Ormocer Admira Fusion (VOCO) in der einfarbigen Schichttechnik.

Zu Beginn der Behandlung wurde der betreffende Zahn mit fluoridfreier Prophylaxepaste und einem Gummikelch gründlich von externen Auflagerungen gesäubert. Anschließend wurde die passende Kompositfarbe am noch feuchten Zahn mit den systemzugehörigen Farbwahlmustern ermittelt. Das Amalgam wurde nach der Verabreichung von Lokalanästhesie vorsichtig aus dem Zahn entfernt (Abb. 2). Nach dem Exkavieren wurde die Präparation mit Feinkorndiamanten finiert (Abb. 3) und nachfolgend das Behandlungsareal durch das Anlegen von Kofferdam isoliert (Abb. 4). Der Spanngummi grenzt das Operationsfeld gegen die Mundhöhle ab, erleichtert ein effektives und sauberes Arbeiten und garantiert die Reinhaltung des Arbeitsgebietes 
von kontaminierenden Substanzen, wie Blut, Sulkusfluid und Speichel. Eine Kontamination von Schmelz und Dentin würde in einer deutlichen Verschlechterung der Adhäsion des Komposits 
an den Zahnhartsubstanzen resultieren und eine langfristig erfolgreiche Versorgung mit optimaler marginaler Integrität gefährden. Zudem schützt der Kofferdam den Patienten vor irritierenden Substanzen, wie z.B. dem Adhäsivsystem. Kofferdam ist somit ein wesentliches Mittel zur Arbeitserleichterung und Qualitätssicherung in der 
Adhäsivtechnik. Der geringe Aufwand, der zum Legen des Kofferdams investiert werden muss, wird durch die Vermeidung von Watterollenwechsel und des Verlangens des Patienten zum Ausspülen zusätzlich kompensiert.

Im Anschluss wurde die Kavität mit 
einer Teilmatrize aus Metall abgegrenzt, die mithilfe eines Kunststoffkeils an die zervikale Stufe adaptiert wurde (Abb. 5). Der Spannring des Matrizensystems sorgt für eine ausreichende Separation des Zahnes vom mesialen Nachbarzahn und gewährleistet einen straffen Approximalkontakt der neuen Füllung.Für die adhäsive Vorbehandlung der Zahnhartsubstanzen wurde das Universaladhäsiv Futurabond M+ (VOCO) ausgewählt. Bei Futurabond M+ handelt es sich um ein modernes 1-Flaschen-Adhäsiv, das mit allen Konditionierungstechniken kompatibel ist: der Self-Etch-Technik und beiden 
phosphorsäurebasierten Konditionierungstechniken (selektive Schmelzätzung bzw. komplette Etch&Rinse-Vorbehandlung von Schmelz und Dentin).

Im vorliegenden Fall wurde die Total-Etch-Vorbehandlung von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure eingesetzt. Hierzu wurde 35%ige Phosphorsäure (Vococid, VOCO) zuerst zirkulär entlang der Schmelzränder aufgetragen und wirkte dort für 15 Sekunden ein. Danach wurde zusätzlich das gesamte Dentin der Kavität mit Ätzgel bedeckt (Total-Etch) (Abb. 6). Nach weiteren 15 Sekunden Einwirkzeit wurden die Säure und 
die damit aus der Zahnhartsubstanz 
herausgelösten Produkte gründlich mit dem Druckluft-Wasser-Spray für 20 Sekunden abgesprüht und anschließend überschüssiges Wasser vorsichtig mit Druckluft aus der Kavität verblasen (Abb. 7). Abbildung 8 zeigt die Applikation einer reichlichen Menge des Universalhaftvermittlers Futurabond M+ auf Schmelz und Dentin mit einem Microbrush. Das Adhäsiv wurde für 20 Sekunden mit dem Applikator sorgfältig 
in die Zahnhartsubstanzen einmassiert.

Nachfolgend wurde das Lösungsmittel mit trockener, ölfreier Druckluft vorsichtig verblasen (Abb. 9) und der Haftvermittler nachfolgend mit einer Polymerisationslampe für 10 Sekunden ausgehärtet (Abb. 10). Es resultierte eine glänzende und überall gleichmäßig von Adhäsiv benetzte Kavitätenoberfläche (Abb. 11). Dies sollte sorgfältig kontrolliert werden, da matt erscheinende 
Kavitätenareale ein Indiz dafür sind, dass nicht ausreichend Adhäsiv auf diese Stellen aufgetragen wurde. Im schlimmsten Fall könnte sich dies in einer verminderten Haftung der Füllung an diesen Arealen mit gleichzeitig beeinträchtigter Dentinversiegelung auswirken und eventuell auch mit postoperativen Hypersensibilitäten einhergehen. Werden bei der visuellen Kontrolle derartige Areale gefunden, so wird dort selektiv nochmals Haftvermittler aufgetragen.

Anschließend wurde entsprechend der „Lining-Technik“ der Boden der Kavität mit einer circa 0,5 bis 1 mm dünnen Schicht des fließfähigen Ormocer-Komposits Admira Fusion Flow (VOCO) ausgekleidet (Abb. 12). Die guten Anfließeigenschaften des Materials gewährleisten, dass schlecht einsehbare oder schwierig zugängliche Kavitätenbereiche, wie z.B. spitze Innenkanten bzw. -winkel der Kavität und dünn auslaufende approximale Schmelzanschrägungen, blasenfrei mit dem niedrigviskösen Füllungsmaterial abgedeckt bzw. ausgefüllt werden 
(Abb. 13).40 Es wird diskutiert, dass 
eine erste dünne Schicht aus einem fließfähigen Kompositmaterial unter nachfolgend darüber geschichteten 
Inkrementen aus hochviskösem Komposit aufgrund des geringeren E-Moduls (durch den niedrigeren Füllkörpergehalt) als Puffer bzw. „Stress Breaker“ wirken kann. Dadurch sollen die negativen Auswirkungen der Polymerisationsschrumpfung beim Legen der Füllung und der einwirkenden Kräfte während der klinischen Gebrauchsperiode (z.B. okklusale Kaubelastung) abgemildert werden.41–53 In Patientenstudien konnte allerdings bisher kein signifikant positiver Einfluss der „Lining-Technik“ auf die klinische Performance 
von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich nachgewiesen werden.54–60 Das flowable Füllungsmaterial wurde für 
20 Sekunden mit einer Polymerisationslampe (Lichtintensität > 500 mW/cm²) ausgehärtet (Abb. 14). In der Kontrolle zeigt sich die dünne, blasenfreie Auskleidung des Kavitätenbodens (Abb. 15).

Im nächsten Schritt wurde die mesiale Approximalfläche komplett bis zur Randleistenhöhe mit Admira Fusion 
aufgebaut (Abb. 16), das Ormocer-Komposit wurde hierfür mit einem 
als Modellierinstrument verwendeten neuen Microbrush sorgfältig adaptiert (Abb. 17).

Das Füllungsmaterial wurde für 20 Sekunden mit einer Polymerisationslampe (Lichtintensität > 500 mW/cm²) ausgehärtet (Abb. 18). Durch den Aufbau der mesialen Approximalfläche wurde die ursprüngliche Klasse II-Kavität in eine „effektive Klasse I-Kavität“ umgewandelt und dann das nunmehr nicht mehr benötigte Matrizensystem entfernt (Abb. 19). Dies erleichtert im weiteren Behandlungsverlauf den Zugang zur Kavität mit Handinstrumenten zur Ausformung der okklusalen Strukturen und ermöglicht durch die verbesserte Einsehbarkeit des Behandlungsareals eine bessere visuelle Kontrolle der nachfolgend aufzutragenden Materialschichten. Mit dem zweiten 
Inkrement Admira Fusion (Abb. 20) wurde der gesamte Kavitätenboden 
auf ein Niveau angehoben und geglättet, um für die anschließende Ausgestaltung der okklusalen anatomischen Strukturen eine einheitliche maximale Schichtstärke von 2 mm Füllungsmaterial zu garantieren (Abb. 21). Das Füllungsmaterial wurde erneut für 20 Sekunden polymerisiert (Abb. 22). In der sequenziellen Höckertechnik wurden nachfolgend zuerst der mesiolinguale Höcker (Abb. 23 und 24), dann der mesiobukkale Höcker (Abb. 25 und 26), 
gefolgt vom distolingualen Höcker 
(Abb. 27 und 28) und zuletzt der disto-bukkale Höcker (Abb. 29 bis 31) mit 
dem gut modellierbaren Ormocer ausgeformt und jeweils für 20 Sekunden lichtgehärtet. Mit dieser Technik der 
einzelnen, nacheinander aufgebauten Höcker lässt sich die okklusale Anatomie einfach und vorhersagbar modellieren und dem natürlichen Vorbild sehr gut annähern. Nach Beendigung der Kompositapplikation wurde das 
Restaurationsmaterial jeweils noch 
einmal für 20 Sekunden von mesiolingual und mesiobukkal nachgehärtet, um sicherzustellen, dass sämtliche 
Areale im approximal-zervikalen Kastenbereich, die zuvor von der Metallmatrize abgedeckt waren, ausreichend polymerisiert wurden.

Nach Abnahme des Kofferdams wurde die Füllung sorgfältig mit rotierenden 
Instrumenten (okklusal) und abrasiven Scheibchen (approximal) ausgearbeitet und die statische und dynamische Okklusion adjustiert. Danach wurde mit diamantimprägnierten Silikonpolierern (Dimanto, VOCO) eine glatte und glänzende Oberfläche der Restauration 
erzielt. Abbildung 32 zeigt die fertige 
direkte Ormocer-Restauration, welche die ursprüngliche Zahnform mit anatomisch funktioneller Kaufläche, physiologisch gestaltetem Approximalkontakt und ästhetisch hochwertiger Erscheinung wieder herstellt. Zum Abschluss wurde mit einem Schaumstoffpellet 
Fluoridlack (Bifluorid 12, VOCO) auf die Zähne appliziert.

Schlussbemerkungen

Die Bedeutung direkter Füllungsmaterialien auf Kompositbasis wird in der 
Zukunft weiter zunehmen. Es handelt sich hierbei um wissenschaftlich abgesicherte und durch die Literatur in ihrer Verlässlichkeit dokumentierte, hochwertige permanente Versorgungen für den kaubelasteten Seitenzahnbereich.61–68 Die Ergebnisse einer umfangreichen Übersichtsarbeit haben 
gezeigt, dass die jährlichen Verlustquoten von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich (2,2 %) statistisch nicht unterschiedlich zu Amalgamfüllungen (3,0 %) sind.63 Minimalinvasive Behandlungsprotokolle in Verbindung mit der Möglichkeit, kariöse Läsionen immer früher zu entdecken, wirken sich zusätzlich positiv auf die Überlebensraten solcher Versorgungen aus. Allerdings sind zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen direkten Kompositrestauration mit guter marginaler Adaptation eine sorgfältige Matrizentechnik (bei approximaler Beteiligung), ein wirksames und gemäß Vorgaben appliziertes Dentinadhäsiv, die korrekte Verarbeitung des Füllungswerkstoffs und die 
Erzielung eines ausreichenden Polymerisationsgrades des Komposits weiterhin notwendige Grundvoraussetzungen. Neben den Kompositen mit herkömmlicher Methacrylatchemie steht dem Behandlungsteam mittlerweile eine reine Ormocer-Variante ohne Zusatz klassischer Monomere zur Verfügung.

Eine vollständige Literaturliste finden Sie hier

Der Beitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Parxis 3/2017 erschienen. 

Foto: © Autor
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