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Implantologie 21.02.2011

Die Nervverlagerung in der Implantologie

Die Nervverlagerung in der Implantologie

Ein Lösungsansatz zur Behandlung bei Freiendsituation


Je nach Anatomie kann die Lateralisation des Nervus alveolaris inferior eine – unter Umständen auch die einzige – Möglichkeit sein, um bei einem Patienten mit verkürzter Zahnreihe im Unterkiefer festsitzenden Zahnersatz zu bieten. Im Folgenden soll eine Operationstechnik zur Minimierung der Risiken beschrieben werden.


Wird bei einer erhaltungswürdigen Restbezahnung in der Unterkieferfront und Vorliegen einer Freiendsi­tuation eine festsitzende, implantatgetragene Versorgung gewünscht, kann es zu Problemen mit dem Verlauf des Nervus alveolaris inferior kommen. Liegt der Verlauf sehr weit krestal bzw. ist es zu einer Atrophie des krestalen Kieferabschnitts gekommen, wird eine herkömmliche Implantatversorgung schwierig, wenn nicht sogar unmöglich. Zur Lösung dieses Problems kommen mehrere Möglichkeiten infrage:

1. Als Behandlungsalternative gibt es zum einen die Möglichkeit der Verwendung von kurzen Implantaten (<10mm). Hier liegen die Mindestimplantatlängen gängiger Implantatsysteme bei 7–9mm. Die Untergrenze für eine herkömmliche Implantatversorgung ist somit, wenn ein Sicherheitsabstand von 1mm einkalkuliert wird, bei ca. 8mm krestalem Knochenangebot zu sehen. In der Mandibula werden bei 8mm langen Implantaten ähnliche Überlebensraten wie bei längeren Implantaten gefunden (Grant 2009).


2. Eine weitere Alternative besteht in der Möglichkeit der vertikalen Augmentation mit autologem Knochen bzw. allogenen Materialien. Hier wird jedoch die langfristige Prognose aufgrund der Resorptionsmöglichkeit kontrovers diskutiert. Schlegel (2007) gibt hier eine Resorptionsrate von ca. 30% nach fünf Jahren an. Darüber hinaus scheidet diese Möglichkeit in den Fällen aus, wo das mangelnde krestale Knochenangebot nicht auf eine Atrophie des Kieferknochens, sondern auf einen krestalen Verlauf des N. alveolaris zurückgeführt werden kann (Abb. 1). Darüber hinaus führt diese Methode bei der Verwendung von Beckenknochen zur Notwendigkeit der Schaffung einer zweiten Operationsstelle. In Bezug auf mögliche langfristige Beschwerden in diesem Bereich werden in der Literatur z.T. Raten von 11% beschrieben (Cricchio 2003).

3. Eine Osteodistraktion im lateralen Unterkieferbereich ist eine weitere Option. Damit eine Verankerung des Distraktors kranial vom Nervkanal möglich ist, wird auch hier eine Restknochenhöhe von ca. 8mm als notwendige Voraussetzung zur Durchführung dieser Technik angesehen. Es wird eine geringere Resorptionsrate als bei einer vertikalen Augmentation beschrieben (Esposito 2009).

4. Schließlich kann durch die Lateralisation des N. alveolaris inferior die Voraussetzungen zur Implantation im Unterkieferseitenzahngebiet geschaffen werden. In der Literatur finden sich zwei operative Ansätze, um den Nervverlauf zu verändern und eine Implantation zu ermöglichen. In diesem Artikel wird eine Technik beschrieben, die durch genaue Planung und mithilfe der Piezochirurgie die Risiken minimiert.

Operationstechniken


Jensen und Nock publizierten 1987 erstmalig eine Technik zur Verlagerung des Foramen mentale. Bei dieser Technik wird der Austrittspunkt des N. alveolaris am Foramen mentale dargestellt. Unter Sicht und Schonung des Nervs wird das Foramen nach distal erweitert, sodass der Nerv weiter distal aus dem Kiefer nach bukkal austritt. Dadurch ist es möglich, Implantate in 5er- bzw. 6er-Position zu inserieren, ohne den Nerv zu verletzen.

Eine weitere Operationstechnik besteht in der u.a. von Kan, Pelg und Ferrigno beschriebenen Lateralisation des Nervs distal des Foramen mentale. Bei dieser Technik, die in diesem Artikel genauer beschrieben wird, bleibt der N. alveolaris im Bereich des Foramen mentale unberührt. Es erfolgt distal des Foramens eine Fensterierung der Kompakta. Der Nervverlauf wird dargestellt und der Nerv lateralisiert. Die Insertion des Implantates erfolgt dann unter optischer Kontrolle am Nerv vorbei. Nach erfolgter Insertion wird der Nerv wieder ins Knochenfenster zurückverlagert.



Tab. 1: Eine Auswahl an Studien zur Untersuchung von Nervverlagerungen.

Risiken und Komplikationen


Ein wichtiges Risiko bei diesen Verfahren ist die temporäre oder dauerhafte Irritation des Nervs, die sich in einer Anästhesie, Hypästhesie oder Parästhesie äußern kann. Verschiedene Untersuchungen hatten dieses Risiko zum Thema (Tab. 1).

Rosenquist beschrieb 1992 bei einer Untersuchung von 26 Implantationen bei zehn Patienten keine sensorischen Störungen nach zwölf Monaten. Auch die Studie von Peleg 2002 zeigte keine dauerhaften Störungen. Bei Jensen liegt die Häufigkeit der sensorischen Störungen nach zwölf Monaten bei 10%. Zu demselben Ergebnis kam Ferrigno 2005 und stimmte auch mit der von Watzek (2000) angegebenen Quote überein. Eine interessante Arbeit ist die retrospektive Studie von Kan (1997), die als einzige die beiden Operationstechniken „Verlegung des Foramens“ und „Lateralisation des Nervus ­alveolaris“ miteinander vergleicht. Er untersuchte 21 Operationen mit 64 Implantationen nach einem Zeitraum von 10 bis 67 Monaten. Er fand bei der Verlegung des Foramens einen wesentlich höheren Anteil von 66,7% sensorischen Störungen als bei der Lateralisation des Nervs (33,3%). Dies deutet darauf hin, dass die Lateralisation in dieser Hinsicht mit einem geringeren Risiko verbunden ist.

Die Implantat-Überlebensrate lag bei den angegebenen Studien zwischen 93,8% und 100%. Eine weitere mögliche Komplikation ist die u.a. von Kan beschriebene Möglichkeit der Fraktur des Unterkiefers im Bereich des Operationsgebietes. Durch die Entfernung der bukkalen Kortikalis bei gleichzeitiger Implantation von krestal findet eine Schwächung des Unterkiefers statt, sodass das Risiko für eine Fraktur erhöht wird. Bei unserem eigenen Klientel ergab sich eine temporäre Irritation des N. mentalis in Form einer Parästhesie, die bei 90% der Patienten innerhalb von acht Wochen wieder völlig verschwand.

Klinische Vorgehensweise


Diagnostik
Als Vorbereitung auf dieses Operationsverfahren ist eine genaue klinische und röntgenologische Untersuchung erforderlich. Notwendig ist neben der herkömmlichen OPG-Aufnahme (Abb. 2) eine dreidimensionale Untersuchung mithilfe einer CT- oder DVT-Aufnahme und eine Auswertung mit einer ge­eigneten Software, um sich im Vorfeld ein dreidimensionales Bild vom Verlauf des N. alveolaris inferior im Unterkiefer machen zu können. Abbildung 3 zeigt eine solche Auswertung am Beispiel der med 3D Software. Insbesondere ist bei der Planung der Positionierung des bukkalen Knochenfensters besondere Beachtung zu schenken. Es ist von Bedeutung, dass nach dessen Anlage und Präparation der Implantatkavität genügend Knochen bukkal am Implantat verbleibt, um eine ausreichende primäre Stabilität zu gewährleisten.

Operatives Vorgehen
Nach der Durchführung eines Kieferkammschnittes und Präparation eines Mukoperiostlappens wird das Foramen mentale dargestellt. Dies ist wichtig, um sich bei der Positionierung der lateralen Knocheninzisionen orientieren zu können. Der Beginn der horizontalen Inzisionslinie liegt ca. 3–5mm distal von Foramen, die Höhe der Inzision ist abhängig vom Verlauf des N. alveolaris distal vom Foramen. Bei der Präparation der Knocheninzisionen und der darauf folgenden Darstellung des N. alveolaris inferior ist eine piezochirurgische Vorgehensweise sinnvoll, da hierdurch eine maximale Schonung der Weichgewebe gegeben ist. Somit wird auch das Risiko einer Nervirritation verringert.

Nach der Entfernung der bukkalen Kortikalis erfolgt die Darstellung des Nervs innerhalb der Spongiosa. Vorzugsweise wird hierzu der diamantierte Ansatz des Piezo­chirurgiegerätes verwendet. Nach Darstellung findet die Anschlingung des Nervs mit Ethiloop Zügeln (Fa. Ethicon) sowie die Inserierung des Implantates statt. Um eine ausreichende primäre Stabilität zu erreichen, muss nach der Präparation der Kavität bukkal ein genügend breiter Bereich an Knochen verbleiben. Bleibt hier zu wenig Knochen zurück, kann es bei der Inserierung zu einer Fraktur der bukkalen Knochenlamelle kommen, was die primäre Stabilität des Implantates gefährden würde. Darüber hinaus bietet sich auch – bei entsprechender Länge des Implantates – die Präparation bis in die Gegenkortikalis an. Bei der bukkolingualen und mesiodistalen Positionierung des Implantates kann auf eine Orientierungsschablone zurückgegriffen werden, die im Vorfeld mithilfe der 3-D-Diagnostik erstellt wurde.

Der Nerv wird ohne weitere Maßnahmen direkt auf das Implantat (Camlog Srewline, 4,3x13mm) zurückverlagert (Abb. 10 und 11). Um eine Irritation des Nervs zu verhindern, wird die Verwendung von Implantaten mit nur wenig schneidenden Gewinde empfohlen, da von manchen Autoren (Rosenquist 1992, Friberg 1992) der Kontakt mit scharfen Gewindekanten als Ursache von chronischen Irritationen angegeben wird.

Nach Rückverlagerung des Nervs wird die Knochenkavität mit Knochenchips, die durch Zerkleinerung der bukkalen Kompakta gewonnen wurden, gefüllt und mit einer Kollagenmembran abgedeckt. Diese wird durch Membrannägel fixiert. Darauf folgte ein sorgfältiger Wundverschluss mit fortlaufenden und Einzelkopfnähten. Nach dreimonatiger Wartezeit wird eine festsitzende prothetische Versorgung durchgeführt. Während dieser Zeit sollte der Operationsbereich möglichst wenig irritiert werden.

Diskussion


Die Lateralisation des N. alveolaris inferior stellt eine Möglichkeit dar, bei Patienten mit einer Freiendsituation bei gleichzeitig erhaltungswürdiger anteriorer Restbezahnung festsitzenden Zahnersatz im Unterkiefer herzustellen. Insbesondere in Fällen, wo nicht durch Atrophie, sondern durch einen krestalen Verlauf des N. alveolaris nur eine geringe Restknochenhöhe verbleibt, stellt diese Vorgehensweise u.U. die einzige Möglichkeit dar, dem Patienten zu festsitzendem Zahnersatz zu verhelfen. Als weitere Vorteile sind die Verankerung im ortsständigen Knochen und die einzeitige Vorgehensweise bei Verzicht auf augmentative Verfahren zu sehen. Dadurch werden Nachteile anderer Verfahren, wie das Risiko der Resorption, vermieden. Die Untersuchungen der Implantatüberlebensraten zeigen ähnlich hohe Werte wie bei Standardimplantationen.

Demgegenüber steht die schwierige Operationstechnik, die einen erfahrenen Operateur voraussetzt, sowie das Risiko einer Nervirritation gegenüber. Die Patienten müssen von einer ca. sechs- bis achtwöchigen Parästhesie des N. mentalis ausgehen, eine dauerhafte Parästhesie kann nicht ausgeschlossen werden. Aus diesem Grunde ist eine ausführliche Aufklärung des Patienten von entscheidender Bedeutung. Als seltene Komplikation wird die Fraktur des Unterkiefers im Bereich des Knochenfensters beschrieben.

Bei den elf in der Praxis des Autors durchgeführten Nervverlagerungsoperationen kam es in zehn Fällen zu einer vollständigen Wiederherstellung der Funktion des N. mentalis innerhalb von sechs bis acht Wochen. In einem Fall trat eine dauerhafte Missempfindung, die vom Patienten jedoch nicht als störend empfunden wurde, auf. Auch dieser Patient hätte sich in Anbetracht der Alternative eines herausnehmbaren Zahnersatzes im Unterkiefer wieder für diese Operation entschieden. Es kam in keinem Fall zu einem Implantatverlust. In ­jedem Fall konnte der fest­sitzende, implantatgetragene Zahnersatz wie geplant hergestellt werden.

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