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Kieferorthopädie 06.06.2012

Zurück in die Zukunft

Zurück in die Zukunft

Dr. Björn Ludwig und Dr. Bettina Glasl stellen die SMILERx-Bracketprescription vor. 

Entscheiden sich Patienten für eine kieferorthopädische Therapie, erwarten sie am Ende der Behandlung nicht nur funktionelle Verbesserungen. Meist wünschen sie sich darüber hinaus auch ein schöneres Lächeln – und das möglichst ein Leben lang, stabil und ohne Rezidivtendenzen. Dieser Wunsch ist keinesfalls neu, sondern existiert mindestens genauso lange wie die Kieferorthopädie selbst. Insofern erscheinen zahlreiche „neue“ Ideen und „aktuelle“ technische Entwicklungen bei genauerem Hinsehen weder neu noch aktuell. Vielmehr lassen sie sich mit wenigen Worten beschreiben: Zurück in die Zukunft! Im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlungsplanung gilt es, neben der Ästhetik des Behandlungsergebnisses insbesondere auch dessen Stabilität über Jahre hinaus zu bedenken. Daher muss die Diagnostik zu Beginn einer Therapieplanung zweifellos als wichtigster Schritt einer jeden Behandlung betrachtet werden. Ihr kommt eine wesentlich entscheidendere Rolle zu als die Art des später verwendeten Materials wie Brackets oder Bögen. Nicht selten versuchen Marketingstrategien glauben zu machen, dass dieses oder jenes Bracket oder auch eine völlig neue Bogenform dazu beitragen könnten, Extraktionen zu vermeiden oder Behandlungen zu beschleunigen. Solchen Aussagen sollte man stets sehr skeptisch begegnen. Denn vielmehr hängen genannte Aspekte von der diagnostischen Fähigkeit des Kieferorthopäden selbst und weniger vom eingesetzten Material ab. So warnte Zachrisson 2006 beispielsweise vor zu großer Materialgläubigkeit und drückte seine Sorge gegenüber dem Verlassen fester Regeln wie Überexpansion, zu viel Proklination oder dem „Geschwindigkeitswahn“ bei Einsatz selbstligierender Brackets aus.1


Im Folgenden wird das SMILERx-System* beschrieben. Dieses stellt – das muss an dieser Stelle klar gesagt werden – weder eine neue Produktentwicklung im eigentlichen Sinne noch ein weiteres „Wundermittel“ der herstellenden Dentalindustrie dar. Vielmehr basiert genanntes System auf bewährten, über Jahrzehnte bekannten Strategien, welche nun neu gebündelt wurden, um Kieferorthopäden in der Praxis zu mehr Kreativität und intelligenten Behandlungslösungen zu ermuntern. Ziele Ziel einer jeden kieferorthopädischen Behandlung sollte es sein, ein attraktives Lächeln zu erreichen – und das unter Berücksichtigung einer möglichst natürlichen, d.h. stabilen Zahnstellung. Zahlreiche Faktoren, wie z.B. die Lachlinie, Zahnlänge und -breite, der Gingivaverlauf oder das Lippenprofil, beeinflussen je nach Alter und Geschlecht ein schönes Lächeln. Ein in diesem Zusammenhang äußerst wichtiger und oft kontrovers diskutierter Einflussfaktor stellt dabei die Zahnbogenbreite dar – insbesondere in Bezug auf die Breite des Lächelns sowie sogenannte schwarze Dreiecke in den Mundwinkeln. Diese beim Lächeln aufgrund des Abstandes vom Zahnbogen zum Mundwinkel entstehenden kleinen dreieckigen Schatten (Bukkalkorridore) erscheinen umso ausgeprägter, je größer erwähnter Abstand ist. Je kleiner hingegen der Abstand zwischen Zahnbogen und Mundwinkel ausfällt, desto breiter wirkt das Lächeln.

Moore führte eine Studie durch, in deren Rahmen er einer Gruppe von Probanden aus Zahnmedizinern und Laien mehrere Bilder ein und derselben Patientin vorlegte.2 Die Bilder wirkten soweit identisch, unterschieden sich jedoch durch ein einziges Detail: So waren die Bukkalkorridore aufgrund fototechnischer Bildbearbeitung in unterschiedlichen Ausprägungen dargestellt – von (fast) nicht vorhanden bis sehr stark ausgeprägt. Nach der Beurteilung der Attraktivität des jeweiligen Lächelns gefragt, äußerten sich die Probanden – egal ob nun mit zahnmedizinischem Hintergrund oder ohne – mit eindeutigem Ergebnis: Je kleiner die Bukkalkorridore ausgeprägt waren, desto attraktiver wirkte die gezeigte Person auf die Probanden. Weitere Fachartikel bestätigten dieses Ergebnis.3,4 Abbildung 1 zeigt eine Patientin, bei der ausgehend vom Endergebnis der Behandlung die Bukkalkorridore optisch verkleinert wurden. Der Therapieverlauf von frontal und die scheinbare Verbreiterung des Zahnbogens sind in Abbildung 2 dargestellt. Betrachtet man den Beginn der Behandlung von okklusal und vergleicht diesen mit dem Endergebnis, ist deutlich erkennbar, dass der Zahnbogen nicht expandiert wurde (Abb. 3a, b). Die Überlagerung der Vorher-/Nachher-Gipsmodelle in einem dreidimensionalen Scan bestätigt dies (Abb. 3c). Der benötigte Platz wurde mittels Schmelzreduktion geschaffen, das „breitere“ Lächeln durch Aufrichtung der Prämolaren. Der Einsatz einer Bogenform-Schablone dient hierbei der korrekten Auswahl der Bögen. Zudem kann durch ihre Anwendung eine Veränderung der Eckzahnbreite vermieden werden (Abb. 3d). Das SMILERx-System umfasst hinsichtlich des Erreichens eines ästhetisch ansprechenden sowie lang stabilen Lächelns demnach zwei bekannte und etablierte Tatsachen: nämlich einerseits die Beibehaltung der Ursprungsbogenform des Patienten (Behandlungsbeginn) und andererseits die Verringerung vorhandener Bukkalkorridore sowie das Erreichen eines vollen Zahnbogens durch Aufrichtung der Seitenzähne (insbesondere der Prämolaren). Aufrichten der Seitenzähne (Prämolaren) Als einer der ersten empfahl Zachrisson vor langer Zeit eine möglichst gerade (0°, Standard Edgewise), aufgerichtete Stellung der oberen Eckzähne und Prämolaren und publizierte dies.5,6 Abbildung 4 zeigt den Unterschied zwischen palatinalem Kronentorque, dentaler Expansion und Aufrichtung der Seitenzähne. Dabei ist nicht nur der sichtbare Teil zu beurteilen, sondern auch die Knochenbedeckung der Wurzeln.

Bei einer idealen Prämolarenposition, wie in der CT-Aufnahme von Abbildung 4b dargestellt, ist die Zahnachsenneigung positiv nach vestibulär. Die Krone weist einen Torque von ungefähr 0° auf und die Wurzel ist allseits von Knochen umgeben. Dieses natürliche Belassen der Zahnwurzel wirkt sich positiv auf die Stabilität des Behandlungsergebnisses aus. Nichtsdestotrotz muss bei Einsatz eines 220er Slots und 190 x 250er Bogens ein Torqueverlust von etwa 7° berücksichtigt werden. Daher empfiehlt sich die Anwendung slotfüllender Finishingbögen (210 x 250) mit geringer Kraftapplikation oder das zeitweise zusätzliche Einbiegen von Extratorque in TMA-Finishingbögen. In den Abbildungen 5 und 6 werden zwei klinische Beispiele gezeigt, bei denen die Seitenzähne aufgerichtet, die Bogenform dabei aber nicht verändert wurde.

Bogenform und Einsatz der Bogenschablone

Über die Jahre hat es sich bewährt, die Bogenform eines Patienten während der Behandlungszeit nicht bzw. wenn überhaupt, dann lediglich in limitierten Grenzen zu verändern.1–9 Vielmehr sollte das ästhetische Lächeln allein durch eine senkrechte Stellung der Prämolaren (und zeitweise der Eckzähne) erzielt werden. Eine dentale Expansion über die biologischen Grenzen hinaus muss hingegen vermieden werden. Mithilfe der Bogenschablone kann ein vorgefertigter Bogen aus diversen Formvorlagen entsprechend der natürlichen bzw. jeweils vorliegenden Ausgangszahnbogenform ausgewählt werden, der die intercanine Distanz belässt. Oder aber man verwendet die Schablone, um mit deren Hilfe einen Bogen in der erforderlichen Form zu individualisieren. Als hilfreich hat sich bei stärker dimensionierten NiTi-Bögen auch der Einsatz des Memory Makers erwiesen.

Verschlussmechanismus – SLB aktiv und passiv
Gianelly entwickelte 1985 die bidimensionale Technik, bei der in der Front 180er Slot-Brackets (Torquekontrolle) und im Seitenzahnbereich Brackets mit 220er Slot (geringe Friktion, Gleitmechanismen) zum Einsatz kommen.10 Mithilfe aktiver und passiver selbstligierender Brackets kann diese Technik simuliert werden, und das verbunden mit dem Vorteil der einfachen Ligierbarkeit aufgrund des SL-Clips. Beim SMILERx-System kommen zwei SL-Systeme zur Anwendung – die aktiven BioQuick®- und die passiven BioPassive®-Brackets. Beide lassen sich optimal miteinander kombinieren, da sie – abgesehen von einem unterschiedlich tiefen Slot – völlig baugleich sind. Während SMILERx im Frontzahnbereich (2–2) den Einsatz aktiver Brackets für eine optimale Torquekontrolle vorsieht, kommen im Seitenzahnbereich (3–5) zur Realisierung schneller Retraktionen, Distalisationen und Lückenschlüsse passive Brackets mit weniger Friktion zur Anwendung. Abbildung 7 zeigt eine Patientin, bei der das anteriore Segment retrahiert werden musste. Um dies zu erreichen, wurden auf den Frontzähnen aktive und im Seitenzahnbereich passive Brackets platziert. Nach sechs Wochen ist der Lückenschluss vollzogen und der Bogen verbleibt, um noch weiteren Torque auf die Frontzähne auszuüben. Zur dentalen Kompensation einer einseitigen Klasse II wurden in einem weiteren Fall (Abb. 8) aktive (Front) und passive (Seitenzahnbereich) Brackets mit einem Easy Fit Jumper** kombiniert.

Schlussfolgerung

Das SMILERx-System verbindet positiven Torque im Seitenzahnbereich (zum Aufrichten der Seitenzähne) mit individuellen Bogenformen und einer neuen Art der bidimensionalen Technik. Drei technische Hilfsmittel, mit denen ein attraktives Lächeln bei hoher Stabilität des Behandlungsergebnisses erzielt werden kann. Nichtsdestotrotz sind und bleiben es Hilfsmittel, die das Können des Kieferorthopäden lediglich unterstützen bzw. ergänzen. Das A und O einer erfolgreichen Therapie stellt nach wie vor das diagnostische und therapeutische Vermögen eines jeden Behandlers dar.

*,** Fa. FORESTADENT, www.forestadent.com

Foto: © FORESTADENT
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