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Branchenmeldungen 26.06.2020

Digitaler Workflow: Spielerei oder Mehrwert?

Digitaler Workflow: Spielerei oder Mehrwert?

Der effektive Einstieg in die digitale Implantatprothetik

Die Digitalisierung verspricht auch in der dentalen Implantologie und Implantatprothetik zahlreiche Vorteile. Doch wie gelingt der erfolgreiche Einstieg und wie kann auf Basis einer durchdachten Kosten-Nutzen-Rechnung eine intelligente Investitionsstrategie aussehen? Dr. Stefan Scherg aus Karlstadt gehört zu den Vorreitern im Bereich der digitalen Abläufe in der Implantologie. Er arbeitet seit mehr als 15 Jahren mit digitalen Technologien und gilt – ebenso wie das Unternehmen Nobel Biocare – mit als Pionier der digitalen Implantologie. Im Interview spricht der Experte über mögliche Wege hin zum digitalen Workflow und gibt Tipps für die praktische Umsetzung.

Digitale intraorale Datenerfassung, 3D-Bildgebung (DVT), Digital Smile Design, navigierte Implantation, CAD/CAM-Fertigung … Digitalisierung in der Implantologie umfasst viele Bereiche. Wie kann der Zahnarzt mit „minimalem“ Aufwand erste Schritte gehen?

Die Digitalisierung hat durch das digitale Röntgen, Vernetzung und elektronische Karteikarten bei vielen Praxen bereits Einzug gehalten. Diese verschiedenen Systeme bieten zudem Unterprogramme an, die ohne großen Aufwand und Kosten digitales Design oder Implantatplanung beinhalten. Damit kann parallel geplant werden, um sich mit der Materie zu beschäftigen.

Gibt es eine Art Stufenplan, den Sie auf dem Weg hin zum digitalen implantologischen Workfl ow empfehlen können?

Wie bereits erwähnt, bietet es sich an, die digitalen Planungshilfen vom digitalen Röntgen zu nutzen, um dreidimensional virtuell die Implantate zu inserieren. Das ist ein erster Schritt in der chirurgischen Implantologie, um unter anatomischen und prothetischen Gesichtspunkten zu planen. Im prothetischen Part bietet sich immer die Abstimmung mit dem Zahntechniker an, da dieser oft bereits mit digitalen Systemen vertraut ist. So kann zum Beispiel noch konventionell abgeformt werden und erst im Labor beginnt die Digitalisierung.

Einstieg in den digitalen Workflow

So gelingt der Einstieg in den digitalen Workflow:

  • Sofortimplantation mit Sofortversorgung nutzen
  • digitale Implantologie zur Gewinnung von Patienten einsetzen
  • digitale Zusammenarbeit im Team mit der Zahntechnik
  • CAD/CAM-basierten Zahnersatz als Qualitätsmerkmal integrieren
  • Digitalisierung als Nutzen und nicht als Mehraufwand sehen

Welche Rolle nimmt der Zahntechniker im digitalen implantologischen Behandlungsablauf ein?

Aufgrund der bereits seit einigen Jahren im zahntechnischen Labor eingeführten Technik aus Scanning und externer Fertigung auf industriellen CAD/CAM-Fräseinheiten ist der digitale Workflow beim Zahntechniker bereits etabliert, womit der Zahntechniker im prothetischen Teil eine zentrale Rolle einnimmt. Zudem war auch die Fertigung von Zahnersatz über den digitalen Weg, beispielsweise bei der Firma Nobel Biocare, eine seit über 30 Jahren praktizierte Technik (Procera System). Gerade auch bei umfangreichen Versorgungen ist die Einbeziehung des Zahntechnikers wichtig, um prothetisch orientiert zu implantieren, was durch die frühzeitige Implementierung dieser digitalen Planungshilfen wesentlich besser gelingt.

Wie sehen Sie das als Zahnarzt: Stichwort Chairside – stehen digitale Technologien im Wettbewerb mit dem Zahntechniker?

Zu Beginn der Digitalisierung bestand die Befürchtung, dass die Zahntechnik weniger Arbeit erhält, was in der Form stimmt, dass viele Arbeitsabläufe anders und vereinfacht ablaufen, dafür aber präprothetische Planung (Backward Planning), digitale Planung, präimplantologische Fertigung von provisorischem Zahnersatz, der mit der Software (DTX Studio Implant) vorab designt und produziert werden kann, hinzugekommen sind. Zudem verfügen viele Zahntechniker bereits über Erfahrungen und Kompetenzen im Umgang mit diesen Softwareprogrammen, die dem Zahnarzt den Einstieg in diese Systeme vereinfachen. Eine Studie belegt auch die Notwendigkeit der handwerklichen Anpassung von CAD/CAM-­gefertigtem Zahnersatz durch einen erfahrenen Zahntechniker, da damit die Passgenauigkeit steigt (Buchi et al. 2014).

Also vereinfachen digitale Technologien das Teamwork in der Implantologie?

Das auf jeden Fall, da auch der kurzfristige Austausch und die Kommunikation untereinander vereinfacht werden. Zudem werden durch die verbesserte Planung vorab auch die Änderungen bei umfangreichen Zahnersatzversorgungen minimiert, da schon frühzeitig der Weg festgelegt wurde (z.B. festsitzende Arbeiten sind auch umsetzbar).

Wie haben sich die prothetischen Möglichkeiten mit den digitalen Technologien verändert?

Es sind neue Möglichkeiten dazugekommen und andere Techniken wiederbelebt worden. Einzel­ oder weitspannige Versorgungen sind aufgrund der Präzision der digitalen Technologien möglich, verschraubt umzusetzen, ohne sich ein Mehr an technischen Komplikatio nen einzuhandeln. Die biologischen Vorteile verschraubter Implantatprothetik sind bereits länger bekannt, aber erst durch die geänderten Arbeitsabläufe konnten die technischen Fertigungsnachteile kompensiert werden. Auch die Problematik des Chipping wird durch die CAD/ CAM­Fertigung von monolithischem Zahnersatz gelöst. Durch die Planung und Fertigung von individuellen Abutments helfen die digitalen Prozesse auch hier, die Nachteile wie das Vorhandensein von Zementüberschüssen zu reduzieren.

Die Kosten für die Anschaffung bzw. Etablierung digitaler Technologien in der implantologischen Praxis bzw. im Dentallabor können hoch sein. Haben Sie Tipps für intelligente Investitionsstrategien?

Das Labor kann digitale Implantatplanungssoftware für mehrere Kunden bereithalten, was einmal die Praktikabilität durch häufi gere Nutzung steigert und damit auch die Wertschöpfung erhöht. So wäre auch an eine gemeinsame Investition in ein intraorales Scansystem zu denken, da die Vorteile der optischen Abformung auf beiden Seiten liegen.

Bei der wirtschaftlichen Betrachtung stellt sich auch die Frage nach der Amortisation der Anschaffung. Wie sind diesbezüglich Ihre Erfahrungen aus dem Praxisalltag?

Neben den gerade erwähnten Punkten trägt durch die regelmäßige Anwendung auch die Erfahrung des Benutzers zu einer schnelleren Planung bei, die dann entsprechend auch honoriert werden kann. Jeder Patient ist dafür zu gewinnen, wenn er durch diesen Mehrwert weniger operativen Aufwand über sich ergehen lassen muss. So nehmen die umfangreichen und zeitintensiven großen Operationen einen vergleichbar geringeren Anteil im Vergleich zum nicht digitalen Zeitalter ein, was zum einen den Patienten freut, aber auch für uns eine Vereinfachung darstellt, da dadurch auch die Gefahr von Komplikationen deutlich reduziert wurde. Damit lassen sich auch mehr Patienten für implantologische Versorgungen gewinnen. Da die Ergebnisse beim digitalen Abformen sofort verfügbar sind, kann hier die Exaktheit des Scans in Echtzeit überprüft werden, was die Anzahl an Nacharbeiten vermindert.

Und wie erhalten Zahnärzte und ihre Teams sowie Zahntechniker auf effizientem Weg die technische Kompetenz für die Arbeit mit digitalen Technologien für die Implantologie?

Die stete Weiterentwicklung der Software ermöglicht es, Aktualisierungen und Anpassungen einfach zu integrieren und auf dem neuesten Stand zu halten. Durch die externe Fertigung in Fräszentren können teure Investitionen vermieden werden, da weder der Zahnarzt noch der Zahntechniker für die immer wieder notwendigen Änderungen verantwortlich ist.

Sie sind bekannter Verfechter der navigierten Implantologie. Warum?

Durch die navigierte Planung der Implantate, das kontrollierte Inserieren der Fixturen und die Fertigung von Provisorien vorab, reduziert sich die Behandlungszeit, der Aufwand und das operative Risiko. Es werden bessere prognostizierbare Ergebnisse erzielt. Auch für die Prothetik ergibt sich dadurch eine effektivere und zielgerichtetere Umsetzung. Zudem kann ich aus der Erfahrung von 15 Jahren sagen, dass zum Beispiel das System NobelGuide mit der dazugehörigen Software gut funktioniert, was in unserer schnelllebigen Zeit ein wichtiges Argument ist, wenn sich ein System so lange am Markt behauptet.

Wie gelingt dem bisher analog tätigen Implantologen der Einstieg in die digitale Implantologie?

Durch die Teilnahme an Kursen, Hospitationen bei entsprechenden Kollegen, die mit solchen Systemen bereits arbeiten und durch die Zusammenarbeit mit digitalisierten zahntechnischen Laboren kann der Einstieg erfolgreich gelingen. Informationen zu den Kursen gibt es unter www.nobelbiocare.com/courses

Seit wann arbeiten Sie mit digitalen Technologien und was war für Sie der ausschlaggebende Aspekt für die navigierte Implantologie?

Ich habe 2005 mit dem damals neu eingeführten NobelGuide System begonnen. So wie dieses System immer wieder mit Komponenten erweitert wurde, so wuchs auch ich in die Thematik hinein und unser Konzept wurde immer wieder um Bausteine ergänzt, die uns als sinnvoll erschienen. Da wir bereits seit über 20 Jahren das Konzept Sofortimplantation mit Sofortversorgung verfolgen, haben wir versucht, aus den Systemen für diesen Weg förderliche Punkte einzubauen bzw. durch die Anwendung haben sich in der Praxis neue Ansätze ergeben, sodass manchmal die Patienten nach Fertigstellung einer Einzelzahnversorgung sagen: „Aber wir haben doch noch gar keinen Abdruck gemacht.“

Nobel Biocare hat nach eigenen Aussagen Pionierleistung für die digitale Implantologie und Implantatprothetik getätigt? Können Sie dem zustimmen und wenn ja, in welchen Bereichen?

Das zuerst eingeführte System war 1983 die Procera-Technik zur Herstellung von Zahnersatz in zentraler Fertigung. Auch die Möglichkeit individuellen Zahnersatz und Abutments zu planen und herzustellen, war zu dem Zeitpunkt ungewöhnlich und innovativ. Bereits 2005 kam das genannte navigierte Planungssystem NobelGuide hinzu, welches zu Beginn sicherlich vom Marketing etwas falsch platziert wurde, was aber nicht die zu dem Zeitpunkt fortschrittliche Technik schmälert und die damit vorhandenen Optionen in der Behandlung. Auch zeigen die Ergebnisse über viele Jahre, die Exaktheit und die Praktikabilität. Dass viele andere Implantathersteller nach zunächst geäußerter Skepsis mit Verzögerung auch ähnliche Techniken im Portfolio haben, ist ein Indiz für das Funktionieren. Der Vorsprung durch die jahrelange Erfahrung verbleibt aber bei Nobel Biocare. Mit der 3D-navigierten Freihandimplantation hat Nobel Biocare vor circa anderthalb Jahren mit X-Guide aufhorchen lassen. Damit setzt das Unternehmen abermals neue Impulse für die Evolution der digitalen Implantatplanung bzw. -behandlung.

In welchen implantologischen Indikationen möchten Sie auf digitale Prozesse nicht mehr verzichten?

Im Bereich Sofortimplantation mit Sofortversorgung zur Planung der Implantate und der Anfertigung des provisorischen Zahnersatzes, der dann intraoral nur noch gering adaptiert werden muss (TempShell), möchte ich auf die digitale Planung nicht mehr verzichten. Durch den Wegfall der Notwendigkeit vorab analog ein Wax-up und eine separate Röntgenschablone herzustellen, sowie durch DVT-Systeme in der Praxis, hat sich der Indikationsbereich erheblich erweitert. Bei umfangreichen All-on-4-Versorgungen setzen wir es auch regelmäßig ein, da wir damit neben den chirurgischen Vorteilen auch die Zeit für die Anfertigung der provisorischen Versorgung deutlich reduzieren können.

Können Sie bitte kurz den Workflow beschreiben?

Exemplarisch an einem Patientenfall mit einer notwendigen Versorgung der Oberkieferfront von 12–22 möchte ich das Vorgehen skizzieren (Abb. 1–6). Nach Anamnese und Therapieplanung erfolgt der digitale Abdruck der Ausgangssituation unabhängig, ob die Zähne noch vorhanden sind, oder es sich bereits um eine Schaltlücke handelt. Parallel erstellen wir ein DVT oder nutzen ein bereits vorhandenes DVT (kann auch extern erstellt worden sein). Anschließend erfolgt die Zusammenführung der Daten in der DTX Studio Implant-Software, in der die knöcherne Situation durch das DVT und die Weichgewebssituation durch den Scan der Oberfläche abgebildet sind. Die Software kann dann die fehlenden Zähne digital berechnen und auf dieser Grundlage erfolgt die Platzierung der Implantate. Zur praktischen Umsetzung wird entweder zentral durch Nobel Biocare eine OP-Schablone produziert, alternativ kann sie auch selbst gedruckt werden. Als separaten Datensatz erhält das vernetzte Dentallabor die Daten des berechneten Provisoriums, das dann mittels Software DTX Studio Design angepasst und entweder CAD/ CAM-gefräst oder gedruckt werden kann (TempShell). In der OP werden die Zähne entfernt, die Implantate (NobelActive TiUltra) primärstabil mittels Schablone inseriert und anschließend das Provisorium über die „Flügel“ und den Abutments (Multi-unit Xeal) mit den temporären Snap-Abutments spannungsfrei verbunden. Nach finaler Ausarbeitung wird das verschraubte Provisorium als Sofortversorgung eingesetzt. Nach erfolgter Osseointegration formen wir die Situation ab und im Labor wird eine verschraubte Brücke aus monolithischem Multi-Layer-Zirkon mit individueller labialer Verblendung auf dem CAD/CAM-Weg geplant (DTX Studio Design) und gefertigt (NobelProcera, Nobel Biocare).

Ist denn der digitale Workflow im Bereich der Sofortimplantation wirklich „nahtlos“ und „intuitiv“ oder sind das Marketing-geprägte Botschaften?

Hier ist noch nicht alles nahtlos, aber es werden immer mehr Schnittstellen geschlossen, in denen die verschiedenen Systeme noch nicht miteinander kompatibel sind. Durch die Marktsituation können die Firmen es sich nicht erlauben, nur eigene Wege zu gehen. Dass die gesamte Thematik rund um die Sofortimplantation inzwischen als wissenschaftlich gut untersuchte und bewährte Methode etabliert ist, zeigt die Literatur, die in der deutlichen Mehrzahl das Funktionieren und die Vorteile dieser Technik belegt (Tab. 1).

Abschließend bitte ein kurzes Statement: Erachten Sie digitale Prozesse in der Implantologie wirklich als unverzichtbar? Oder etwas „ketzerisch“ gefragt: Ist ohne Digitalisierung alles nichts?

Sicherlich ist eine gute Implantologie auch ohne digitale Prozesse möglich, aber wenn dadurch die Sicherheit, die Prognose, die Langlebigkeit erhöht und die technischen Optionen erweitert werden, dann sollte man es im Sinne seiner Patienten einsetzen. Oder wie es ein berühmter Politiker einmal äußerte: „Wer zu spät kommt, den bestraft das Leben“. etrachtet man dazu die wissenschaftliche Literatur, dann gibt es klare Daten, die die Vorteile der Digitalisierung belegen.

Vielen Dank für das informative Gespräch, Herr Dr. Scherg.

Eine vollständige Literaturliste ist beim Autor erhältlich.

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