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„Im Bema steht doch nicht, dass ich diese Leistung nicht abrech­nen darf“ – so wurde mir erstaunt bei der Beratung zu einer an­stehenden Wirtschaftlichkeitsprüfung entgegnet. Nun schützt ­Unwissenheit nicht vor Honorarkürzung, wie der nachstehende Auszug aus dem Einladungsschreiben vermuten lässt:

„Zur Prüfung (Prüfungszeitraum der Quartale IV/2022 und I/2023) sind mitzubringen:

• alle Karteikarten
• alle zu den genannten Patientinnen und Patienten gehörenden Rönt­gen­aufnahmen einschließlich der zur Röntgenleistung
  doku­mentierte Befunde
• alle Befundungen wie z. B. 01 Status, 04 Status etc.
• ggf. erstellte Arztbriefe oder sonstige Befundunterlagen

Zur Vorbereitung auf das Prüfungsgespräch geben wir Ihnen bekannt, dass insbesondere folgende Positionen mit Ihnen besprochen werden sollen:

• 8/Vipr

Wir weisen darauf hin, dass der so dargestellte Inhalt des Gesprächs die Auffälligkeiten nach dem jetzigen Verfahrensstand darstellt und daher nicht abschließend und nicht verbindlich ist. Aus dem Gespräch können sich ggf. weitere Fragen zur Abrechnung ergeben. Eine Beschränkung auf die genannten Positionen oder Fälle besteht daher nicht. Bitte denken Sie daran, dass in der Karteikartendokumentation neben den abgerechneten Leistungen, die der Prüfungsstelle bereits vorliegen, die von Ihnen erhobenen Befunde, die im Einzelfall durchgeführten Maßnahmen und die sonstigen Besonderheiten des Behandlungsfalls, die die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Erbringung der Leistungen begründen, enthalten sein müssen.“

Die mir vorgelegte Behandlungsdokumentation in den 40 an­geforder­ten Karteikarten war an vielen Stellen nicht plausibel, da häufig nicht klar dargelegt wurde, warum Leistungen der Kasse ­berechnet werden. Im Rahmen dieses Artikels beschränke ich mich auf die Sensibilitätsprüfung, die Anlass für das Prüfbegehren war.

So waren in einem Patientenfall bei der eingehenden Untersuchung ­einige Zähne als kariös dokumentiert worden (Befund „c“ an 16, 26, 46). Diese Zähne wurden auf Vitalität geprüft, und in der 01-­Sitzung wurde die erste Füllung am Zahn 16 gelegt. Eine weitere Füllung er­folgte ­drei ­Wochen später, und die Vitalität des Zahns 26 wurde er­neut geprüft und abgerechnet. Auch in anderen Behand­lungs­fällen wurde ähnlich vor­gegangen.

Die Sensibilitätsprüfung als diagnostische Maßnahme sollte nur einmal bereits im Rahmen der 01-Untersuchung vorgenommen werden. Eine mehrfache Wiederholung ohne stichhaltige Begründung führt regel­mäßig zu Problemen bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. So ist bei der Erhe­bung des 01-Befunds bereits erkennbar, ob ein Zahn überkront werden muss. Eine weitere Sensibili­tätsprüfung vor der definitiven Überkronung kann nur dann wirtschaftlich und notwendig sein – wie das Sozialgericht Hannover in einem Urteil vom 22.5.1985 feststellte –, wenn als Begründung do­kumentiert wird, dass die initiale Sensibilitätsprüfung keine Prognose erlaubte, dass der geprüfte Zahn bis zur Überkronung vital bleibt. Auch nach pulpaerhaltenden Maßnahmen sind laut Kons-­Richtlinie zusätzliche Sensibilitätsprüfungen ge­fordert, denn die Nr. 8 der Richtlinie lautet:

„In der konservierenden Behandlung hat die ­Er­hal­tung der vitalen Pulpa Vorrang. Bei Erhaltung der Zähne durch Methoden der Pulpaüberkappung und Wurzel­kanal­­behand­lung soll in angemes­senen Zeitabständen eine klini­sche und ggf. eine Sensibilitätsprüfung bzw. rönt­ge­nolo­gische Kon­trolle des Heilerfolges durchgeführt werden.“

In diesen Fällen sollte man in der Dokumentation „Sens. gem. Rili“ aufführen, wobei als angemes­sener Zeitabstand etwa ein halbes Jahr anzusetzen ist. Ausnahmefälle sind Befundveränderungen, forcierte Fremdeinwirkung auf den Zahn oder dia­gnos­­tische Maßnahmen vor Endo­dontie/­PAR-­Behand­­lung, vor Überkronung. Solche Ausnahmefälle waren aber in den mir vorliegenden Kartei­unter­lagen nirgends dokumentiert. In meinen Online-­Semi­naren gehe ich ausführlich auf solche Themen ein – weitere Informationen finden Sie unter: www.synadoc.ch

Dieser Beitrag ist unter dem Originaltitel: „Im BEMA steht das nicht drin!“ in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.