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Auch mit „normaler“ Abrechnung von Standardleistungen kann man in eine Auffälligkeitsprüfung geraten, wie der nachfolgende Prüfungsfall zeigt, in dem ich beratend tätig war:

„Die gemeinsame Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen hat im Auswahlverfahren beschlossen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit Ihrer Behandlungsweise für die Quartale I–IV/2023 durch­zuführen. Ziel der Prüfung ist es, die Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit der abgerechneten Leistungen festzustellen. Die Auswahl Ihrer Praxis erfolgte nach Anlage 1 und 2 der Prüfvereinbarung aufgrund der nachfolgend festgestellten Auffälligkeiten. Diese Auflis­tung ist nicht abschließend, wenn sich im Laufe der Bearbeitung der Unterlagen weitere Auffälligkeiten ergeben sollten.“

Auffällig waren die Positionen 13b (F2), 13c (F3), 25 (Cp), 40 (I) und 23 (EKr) mit Überschreitungen der KZV-Durchschnittswerte um 60 bis 140 Prozent. Um die Tücken der üblichen unreflektierten Dokumen­ta­tion und Abrechnung aufzuzeigen, stelle ich nachfolgend einen typischen Patientenfall aus dieser Prüfung vor:

Die Patientin kam ohne Termin mit herausgebrochener Füllung am Zahn 45 und den entsprechenden Beschwerden kurz vor ihrem Urlaub in die Praxis. Nach Aufklärung über Füllungsalternativen entschied sie sich für eine dentinadhäsiv befestigte Füllung. Mit Mehrkosten war sie bestens vertraut. Aus Zeitgründen wurde zunächst nur die Füllung am Zahn 45 in SDA-Technik gelegt – nach schriftlicher Einwilligung und Kenntnisnahme der Mehrkosten. Für die eingehende Untersuchung wurde mit der Patientin ein Termin nach ihrem Urlaub vereinbart. Die Abrechnung und der Auszug aus der Dokumentation sahen wie folgt aus:

Was wird nun an diesem „harmlosen“ Fall in der Prüfung auszusetzen sein? Zunächst wird die Abrechnung der Ä1 vor der 01 bemängelt werden, denn in der Kons-Richtlinie B.I.1 heißt es:

„Die zahnärztlichen Maßnahmen beginnen mit Ausnahme von Akut- oder Notfällen grundsätzlich mit der Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.“

Ein Füllungsverlust ist kein Notfall im Sinne der ­Abrechnungsbestimmung, und ohne stichhaltige Begründung (z. B. Unfall, Kieferklemme) ist eine Kürzung vorprogrammiert. Das Gleiche gilt für die Sensibilitätsprüfung am Zahn 27, denn eine Sensibilitätsprüfung als diagnostische Maßnahme sollte nur einmal, bereits im Rahmen der 01-Untersuchung, vorgenommen werden. Eine mehrfache Wiederholung ohne stichhaltige Begründung führt regelmäßig zu Problemen bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Aber auch die Abrechnung der Füllung am Zahn 45 als 13c (F3) gibt mangels dokumentierter Indikation Anlass zur Beanstandung, da der Zahn 45 lückenangrenzend ist und damit eine prothetische Indikation mit der Vorgabe vorliegt, nur eine 13b (F2) als ZE-Aufbaufüllung abzurechnen. Die Abrechnung einer Kassenleistung muss nach dem § 12 SGB V dem Prinzip „Ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich, notwendig“ genügen. Dies ist in einer Prüfung durch die Behandlungsdokumentation nachzuweisen – auch für die Anästhesie am Zahn 27. Und nach der Qualitätsbeurteilungsrichtlinie (QBÜ-RL-Z) zur Cp/P ist auch die Dokumentation der Cp unzureichend.

Kürzungspotenziale vermeiden? In meinen Online-Seminaren und Praxisberatungen vor Ort schule ich u. a. zu genau diesem Thema. Weitere Informationen auf www.synadoc.ch.

Dieser Beitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.