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Abrechnung 20.08.2019

Abrechnungsalltag: Wir formen optisch ab – Hilfe!

Gabi Schäfer
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Abrechnungsalltag: Wir formen optisch ab – Hilfe!

Was sollen wir abrechnen? Solche Anfragen erreichen mich immer häufiger und haben mich dazu veranlasst, diesen Komplex ein­gehend zu recherchieren.

Nachfolgend reiche ich Ihnen meine Er­kenntnisse zu diesem Thema weiter. Bei GKV-Patienten ergibt sich für die An­fer­tigung von Zahnersatz mithilfe optischer Abformung und digitaler Weiterverarbeitung als erste Frage:

Was ist mit dem Festzuschuss?

Der Festzuschuss 1.1 wird dem Patienten für eine „metallische Vollkrone“ – zunächst gleich welcher Machart – gewährt, und der Kassenzahnarzt erhält als Honorar für diese Leistung die Gebühr nach BEMA-Nr. 20a – wie es in der Spalte „Regelversor­gung zahnärztliche Leistungen“ im aktuel­len Beschluss des GBA vom 5.12.2018 hinterlegt ist.

Berechnet nun ein Zahnarzt solche metal­lischen Vollkronen als gleichartige Versorgung nach GOZ, nur weil sie optisch abgeformt und gefräst wurden, so setzt er sich einem extremen Regressrisiko aus, selbst wenn Kasse und KZV den Heil- und Kostenplan so durchgewunken haben. Aber auch wenn eine solche Versorgung als Regel­versorgung beantragt, optisch abgeformt und gefräst wird, ergeben sich Probleme, denn im „Gemeinsamen Rundschreiben zur Einführung des BEL II – 2014“ heißt es im Punkt  2.1.1.3 ganz klar: „Bei Kronen gilt das Gussverfahren als Herstellungsverfahren.“ Um es noch einmal klarzustellen: Die BEMA-Nr. 20a kennt eine solche Einschränkung nicht. Wer sich hier also ab­sichern möchte, sollte auf dem Heil- und Kostenplan die Herstellungsart vermerken, denn bei der Datenübertragung von KZV zur Kasse werden laut §6 (1) der Anlage 8a des BMV-Z-Vertrages die Laborleistungen nur bei Härtefällen und nicht genehmi­gungspflichtigen Wiederherstellungen übertragen.

 

Anders sieht es beim vollverblendeten Zahnersatz aus. Dieser wird als „gleich­artig“ bezeichnet und Festzuschüsse wer­den für „anerkannte Versorgungsformen“ gewährt. Ob eine Versorgungsform „anerkannt“ ist, bestimmt der Bewertungsausschuss – Ist nun die optische Abdruck­nahme und digitale Weiterverarbeitung mit anschließender Fräsung eine anerkannte Versorgungsform?

Im Jahre 1985 wurde das CEREC-System von Prof. W. Mörmann und Dr.-Ing. M. Brandestini an der Universität Zürich ent­wickelt und seit 1994 auch für die Herstel­lung von Kronen eingesetzt. Bei der Ein­führung des Festzuschusssystems im Jahr 2005 war dieses Verfahren also bereits etabliert und anerkannt, sodass keine wei­teren Beschlüsse des Bewertungsausschusses erforderlich waren. Beim ursprüngli­chen CEREC-System werden optische Ab­formung, Konstruktion und Fräsung am gleichen Ort in der Praxis vorgenommen. Die Ausgliederung der Konstruktions- und Fräsprozesse an externe Subunternehmer stellt keine funktionelle Veränderung dieses Verfahren dar. Damit ist die optische Abfor­mung einer gleichartigen Versorgung mit nachfolgender digitaler Weiterverarbeitung im Fremdlabor ein seit 1994 etabliertes anerkanntes Verfahren im Rahmen des Fest­zuschusssystems.

Nach dieser grundsätzlichen Überlegung nun zur Abrechnung: Klar ist, dass die BEMA-Nr. 98a nicht zum Ansatz kommen kann, denn es wird ja kein Abdrucklöffel individualisiert. Die „gleichartige“ Position aus der GOZ ist die Nr. 0065, die entsprechend oft gemäß den diesbezüglichen Bestimmungen angesetzt wird. Im Labor­­bereich fallen alle BEL-Positionen wie 001 0, 005 1, 0012 0 weg, da sie nicht erbracht werden. Stattdessen werden Modelle am Bildschirm konstruiert, segmentiert, Präparationsgrenzen definiert, was durch entsprechende BEB-Positionen ab­gebildet wird, die aufgrund von Arbeits­zeit und Investitionsaufwand leistungsgerecht und angemessen kalkuliert werden müs­sen. Einen guten Einblick in diese Vor­gänge vermitteln die Schulungsvideos der Software­hersteller im Internet. Ob eine Krone nun in Wachs modelliert oder am Bildschirm kon­struiert wird, stellt letztendlich den glei­chen Vorgang dar, und so sollten auch die neuen Positionen sich am Althergebrachten orientieren.

Wer wie vor 30 Jahren den Gebührenbaum schüttelt, wo dann Positiönchen wie „Daten empfangen“ oder „Auftragsdaten anlegen“ herunterpurzeln, verkennt, dass Versicherer dazu übergegangen sind, erstattungsfähige Laborpositionen konkret in den Verträgen zu vereinbaren. 

Was dann der Sachbearbeiter nicht zuord­nen kann, wird auch nicht erstattet. Inte­ressenten, die diese Thematik genauer durchleuchten wollen, mögen bitte eine kostenlose Probeinstallation der Planungssoftware „Synadoc-CD“ bestellen, in der meine Abrechnungsvorschläge eingear­bei­tet sind. Das Kontaktformular finden Sie auf www.synadoc.ch

Foto Teaserbild: © ikonoklast_hh – stock.adobe.com

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