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Praxishygiene 16.12.2016

Hygiene im Praxisalltag: Kompromisse ausgeschlossen

Hygiene im Praxisalltag: Kompromisse ausgeschlossen

Hygiene ist eine Grundanforderung, die von Patienten als selbstverständlich erwartet wird und von den Akteuren in einer Praxis als ebenso bindend erachtet werden sollte, um der Gefahr von Keimen und Infektionen entgegenzuwirken. Warum aber tun wir uns, trotz allgemeinem Konsens, manchmal damit so schwer? Ist es die Berufsblindheit, die sich verständlicherweise irgendwann einschleicht, oder der Druck, allen Vorschriften und Gesetzen gerecht zu werden? Und was steckt genau hinter der Angst vor Praxisbegehungen? In vielen Fällen eine Unsicherheit, die sich guten Gewissens ablegen lässt, wenn im Vorfeld einer solchen Begehung das Hygienemanagement konsequent implementiert wurde und 
von allen verbindlich eingehalten wird. Der folgende Beitrag von Dentalcoach Marco Libano soll Hilfestellung und Motivation zugleich sein, Handgriffe und Praxisabläufe bewusst zu überprüfen, ggf. zu verändern und vorschriftenkonform umzusetzen.

Schauen wir uns einmal an, welche 
Gesetze und Vorschriften für uns in 
der Zahnarztpraxis wichtig sind:

  • Sozialgesetzbuch (SGB V)
  • Infektionsschutzgesetz (IfSG)
  • Medizinproduktegesetz (MPG)
  • Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV)
  • Empfehlungen der Kommission 
für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim 
Robert Koch-Institut (RKI)
  • Arbeitsschutzgesetz
  • Unfallverhütungsvorschriften/
TRBA 250
  • Gefahrstoff- und Biostoffverordnung
  • Vorschriften der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege 
  • ISO 9001:2015, DIN EN 15224:2012.

Es gibt in Deutschland nach wie vor 
kein einheitliches Hygienerecht. Vielmehr verteilen sich die zu beachten
den Vorschriften auf Gesetze, Richtlinien, Verordnungen und Normen. Die Umsetzung und Aufsicht eines großen Teils der Vorschriften unterliegt den jeweiligen Bundesländern. Paragraf 4 (2) MPBetreibV besagt, dass Sie rechtlich auf der sicheren Seite sind, wenn Sie konform die KRINKO-(RKI-)Empfehlungen und die Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte beachten. 

Praxisbegehung

Einige meiner Tätigkeitsgebiete sind 
Hygieneschulungen und Vorbereitung auf die Praxisbegehung. Die meistgestellte Frage in diesen Schulungen ist, in welchem Gesetz die Zuständigkeit der jeweiligen Behörde in den 
einzelnen Bundesländern steht. Die Umsetzung und Aufsicht eines großen 
Teils der Vorschriften unterliegt den jeweiligen Bundesländern. In der Tat ist dies im Medizinproduktegesetz (MPG) § 26 verankert: „Durchführung der Überwachung: Betriebe und Einrichtungen mit Sitz in Deutschland, in denen Medizinprodukte […], die bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommen, aufbereitet werden, unterliegen […] der Überwachung durch die zuständige Behörde.“

Die diesbezüglichen Praxisbegehungen können angekündigt oder anlassbezogen erfolgen. Angekündigte Begehungen haben meistens folgenden Ablauf:

  • Ankündigung 
  • Anfordern von Unterlagen, 
Benennung von Ansprechpartnern
  • Terminfestlegung und Benennung von bevorzugten Teilnehmern 
während der Begehung
  • Begehung der Einrichtung bzw. 
Teilbereiche der Einrichtung
  • Abschlussbesprechung, evtl. 
Besprechung von Maßnahmen.

Die Hauptverantwortung für das Hygienemanagement (Infektionsschutz) liegt alleine bei dem Betreiber der 
Praxis, der seinerseits einzelne Hygienemaßnahmen an Mitarbeiter delegieren kann.

Überprüfungsschwerpunkte bei einer Praxisbegehung nach MPG § 26:

  • Sachkundenachweise für Aufbereitungspersonal (Helferinnenbriefe, Hygieneunterweisungen)
  • Sachkunde aufbereitende Mitarbeiterin und Sachkunde-Aufbereitungspersonal (durch Extraqualifizierung/berufsfremd)
  • Sachkundenachweise für Wartungs- und Validierungspersonal
  • Hygieneplan
  • Risikoeinstufung der Medizinprodukte
  • Verfahrens- und Arbeitsanweisungen für die Aufbereitung von Medizinprodukten (Stichproben Arbeitsanweisungen und Kontrolle der 
Instrumente)
  • Meldung von Vorkommnissen
  • Vorhandensein von Bedienungsanleitungen
  • Vorhandensein Aufbereitungsempfehlungen der Hersteller
  • Bestandsverzeichnis
  • Medizinproduktebücher
  • Prüfprotokolle über Wartung und Instandhaltung 
  • Anforderungen an Aufbereitungseinheiten.

Qualitätsmanagement

Das Grundinstrument eines Hygienemanagements ist ein funktionierendes Qualitätsmanagement. Dort sollten alle Prozesse einer Praxis beschrieben 
sein, wie zum Beispiel die Aufbereitungsprozesse, Verfahrensanweisungen usw. Ein gutes Hilfsmittel in 
der Praxis ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Dort sind die Strukturen und 
Inhalte klar definiert.

Die Erfahrung zeigt, dass folgende 
Mängel im Qualitätsmanagement am häufigsten auftreten:

  • fehlende oder unvollständige 
Validierung der Prozesse
  • nicht korrekte oder keine Klassifizierung der Medizinprodukte
  • fehlende, unvollständige, falsche Herstellerangaben zur Aufbereitung 
  • nicht dem Stand der Technik 
entsprechendes Equipment (RDG, 
Sterilisator, Siegelgeräte, Ultraschallbäder)
  • nicht korrekte Beladung im RDG und nicht auf den richtigen Anschlüssen
  • unzureichende Fachkenntnis 
des Personals
  • zu wenig Ablagefläche
  • ungenügende Trennung zwischen reinem und unreinem Bereich
  • fehlende Behandlungsindikatoren 
zur Prozesskontrolle
  • ausgebliebene Instandhaltung/
Wartung an Ultraschallgerät, 
RDG, Siegelgerät und Sterilisator
  • ausgebliebene Instandhaltung/
Wartung an den Behandlungseinheiten und sonstigen Geräten
  • nicht den Anforderungen entsprechende Desinfektionsmittel
  • Restanschmutzungen an Instrumenten sowie Oberflächenschäden an Instrumenten (Rost, Ablagerungen)
  • fehlerhafte Lagerung (z.B. nicht staubgeschützt) sowie fehlerhafte Sterilbarrieresysteme (SBS).

In mehreren Fällen durften die Medizinprodukte aufgrund von eklatanten Mängeln bei der Aufbereitung nicht 
mehr zur Anwendung kommen. 

Validierung

Prozesse in den Zahnarztpraxen müssen validiert werden. Rechtliche Grundlage ist hierfür die MPBetreibV § 4 Satz 1. „[…] Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet 
ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. […]“ Dies gilt 
auch für Medizinprodukte, die vor der erstmaligen Anwendung desinfiziert oder sterilisiert werden. Mit einfachen Worten: Beachten Sie die Angaben 
des Herstellers und bereiten Sie das Medizinprodukt so auf, als ob Sie es 
bei sich in diesem Zustand zur Anwendung bringen würden.

Vorschriftsgemäß müssen die Räume als unreiner und reiner Bereich voneinander getrennt sein. Eventuell muss dafür noch eine Trennwand (Glasscheibe) eingebaut werden. Achten Sie auf genügend Platz nach dem Sterilisationsvorgang, um die Instrumente danach noch ablegen zu können.

Alle Hersteller sind verpflichtet, Ihnen 
Angaben über geeignete Aufbereitungsverfahren mitzugeben. Darauf sollten 
Sie schon vor der Anschaffung achten. Richtige Beladungen im RDG sind laut Musterbeladung der Validierung durchzuführen.

Alle Desinfektionsmittel müssen VAH-gelistet sein und den betreffenden 
Anforderungen entsprechen. Desinfektionsmittel aus den handelsüblichen Drogerien, wie z.B. Sagrotan, reichen nicht aus.

Im eigenen Interesse sollte das Fachpersonal in regelmäßigen Abständen 
für Fortbildungsmaßnahmen freigestellt werden, um auf dem Stand der Technik und Wissenschaft zu sein. Somit 
sparen Sie Zeit, neben dem Berufsalltag die aktuellen Informationen zu 
suchen, zu finden und umzusetzen.

Risikoeinstufung der Medizinprodukte

Meine Erfahrung zeigt, dass trotz der jahrelangen Arbeitstätigkeit mit Medizinprodukten die meisten Mitarbeiter der Zahnarztpraxen enorme Schwierigkeiten haben, die Medizinprodukte korrekt einzustufen. Diese Übersicht (Abb. 1) soll Ihnen dabei helfen:

Unkritische Medizinprodukte: Medizinprodukte, die lediglich mit intakter Haut in Berührung kommen.

Semikritische Medizinprodukte: Medizinprodukte, die mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut in Berührung kommen.

Kritische Medizinprodukte: Medizinprodukte zur Anwendung von Blut, 
Blutprodukten oder anderen sterilen Arzneimitteln/sterilen Medizinprodukten, und Medizinprodukte, die bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut bzw. an inneren Geweben oder Organen zur Anwendung kommen.

Beispielhaft sei hier die PA-Sonde der zahnärztlichen Sonde gegenübergestellt: mit der PA-Sonde durchdringe 
ich bestimmungsgemäß Schleimhaut, um die Taschentiefe zu messen. Gelange ich mit der zahnärztlichen Sonde versehentlich unter das Zahnfleisch bei der Demonstration von Plaque, so ist das nicht bestimmungsgemäß, ergo muss die zahnärztliche Sonde nicht 
als kritisch eingestuft werden, die PA-Sonde jedoch schon. Hieran sieht man ebenso sehr gut, dass es nichts damit zu tun hat, ob einem Medizinprodukt 
unbedingt Blut anhaften muss; allein 
der Einsatz, also wofür will ich es 
nutzen, bestimmt die Risikoeinstufung in kritisch, semikritisch oder unkritisch und die entsprechend dahinterstehende Form der Aufbereitung.

Händedesinfektion

Ein alltäglicher und dennoch wichtiger 
Aspekt der Hygiene, der oft vergessen und auch vernachlässigt wird, ist die Händedesinfektion.

Diese Maßnahme dient zur Unterbrechung von Infektionsketten – für Ihre 
eigene Sicherheit und zum Schutz 
Ihrer Patienten. Sie gehört zu den 
(auch medizinhistorisch) wichtigsten Maßnahmen überhaupt. Deswegen sollte man die Schritte immer wieder üben und darauf achten, dass sie 
wirklich gemacht werden. Ein guter 
Verweis hier ist die neue Empfehlung 
zur Händehygiene des Robert Koch-
Instituts vom 24. August 2016.

Zudem wird, obwohl es allen scheinbar bekannt ist, dennoch gerne vergessen, dass in unserer Arbeit Schmuckstücke. Uhren und künstliche Nägel tabu sind: (laut TRBA 250 – 4.1.7) „Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Ringe, einschließlich Eheringe, Armbanduhren, Piercings, künstliche Fingernägel und sogenannte Freundschaftsbänder getragen werden. […] Derartige Gegenstände können die Wirksamkeit der Händedesinfektion vermindern.“

Verschiedene Studien belegen, dass Nagellack und künstliche Fingernägel eine Besiedlung mit potenziell pathogenen Erregern und Pilzen fördern.Fingernägel sind kurz und rund geschnitten zu tragen und sollen die 
Fingerkuppe nicht überragen.

Fazit

Für alle Arbeitsbereiche in der Zahnarztpraxis sollten die geltenden Hygieneregelungen und -normen selbstverständlich sein. Denn sie unterstützen 
die Arbeit des Praxispersonals derart, dass sie Kopf und Hände frei lassen 
für das, was zählt: die Patienten und deren Belange. Nur so kann sich der Zahnarzt und sein Praxisteam voll und ganz auf den Patienten konzentrieren und sich zudem ohne Bedenken selbst in der Rolle des nächsten Patienten wähnen. 

Die GERL.Akademie bietet ganzjährig ein breites Angebot an Seminaren, Workshops und Fortbildungsevents unter anderem zu den Themen Praxishygiene und Qualitätsmanagement. Weitere Informationen zu Weiterbildungsterminen 2017 sind unter: www.gerl-dental.de/akademie erhältlich.

Autor: Marco Libano

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Foto: © Robert Kneschke – fotolia.com
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