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Sind DVT-Aufnahmen vor jeder Implantation unabdingbar notwendig? Und wie „state-of-the-art“ sind „Freehand-Implantationen“ ohne DVT- Datensatz zur Anfertigung von Bohr- bzw. „Full-Guided“ Implantatnavigation? Der folgende Fachbeitrag geht genau diesen Fragen nach und bietet eine persönliche Einordnung der Thematik.

Ich habe in meiner privaten Zahnarztpraxis auch ein DVT-Gerät, habe es jedoch seit neun Jahren nur zur Panorama-OPTG-Erstellung im Einsatz. Auch eine „DVT-Ausbildung mit Zertifikatsabschluss“ bei einer deutschen Universität habe ich 2011 dazu absolviert. Seit 1994 implantierte ich mehr als 26.500 Implantate und versorge diese auch prothetisch selbst. Ausnahmen sind die mir zur Implantation überwiesenen Patienten, die von ihren jeweiligen Hauszahnarztpraxen prothetisch versorgt werden. Aus der Geschichte wissen wir, dass Implantologie seit Branemark (1965) auch ohne DVT, CT-Aufnahmen und ohne Schablonen nicht nur möglich, sondern immer noch „state-oft-the-art“ ist und es auch auf absehbare Zeit sein wird. Die Argumente für eine DVT-basierte Schablonen-Implantation und überhaupt für die Anfertigung von DVTs als Implantologie-Standarddiagnose sind meines Erachtens kläglich, wissenschaftlich nicht stimmig und somit für mich nach ausführlicher Recherche nicht vorhanden.

Oft höre ich in Gesprächen mit Kollegen, dass ohne DVT-Aufnahme ein mukogingivales Aufklappen unabdingbar und nötig wäre, um den Knochen vorab in allen drei Dimensionen sehen zu können. Hier halte ich seit 1994 dagegen: Wir haben mit dem Knochen keine starre Betonwand und wir können mit dem MIMI-Verfahren (minimal-invasive-medizinische-Implantation) gänzlich ohne Mukoperiostaufklappungen zu 99 Prozent jeden Kieferknochen dehnen, modellieren oder gar spreizen. Nur wenn wir Zylinderbohrer mit mehr als 250/min antreiben würden, wie früher mit 400-1500/min, so wie es (leider) noch immer die meisten Experten machen, dann wäre ein transgingivales Vorgehen ein „Blindflug“.

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In der Spongiosa angekommen, reduzieren wir die Kavitätenaufbereitungen anfänglich nur mit konischen Dreikantbohrern, die nur mit 30-70/min angetrieben werden. Hierfür benötigen wir also keinen Mikromotor, sondern bedienen uns unserer Zahnarzteinheit mit grünem Winkelstück. Sie werden dadurch CNIP-navigiert. Durch diese kostenlose Navigationshilfe verbleiben konische Dreikantbohrer durch die kortikalen Platten bukkal und oral navigiert nur in der Spongiosa. Cortical Navigated Implantation Procedure (CNIP) sollte Endodontologen geläufig sein. Dort bleibt manuell oder mit geringerer Tourenzahl betrieben die Feile auch immer im Nervenkanal und kann einen Zahn nicht perforieren.

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In fast allen Fällen kann mit CNIP im MIMI-Verfahren gesichert ohne DVT und kostenlos navigiert werden. MIMI (minimal-invasive medizinische Implantation) ist ein seit fast 30 Jahren etabliertes Verfahren, welches in jeder zahnärztlich-chirurgischen Zahnarztpraxis nachhaltig erfolgreich durchgeführt wird.

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Auch Sofortimplantate (MIMI-0) sind sowohl in der Chirurgie als auch in der Prothetik problemlos möglich. Gerade bei Sofortimplantaten ist eine DVT-Aufnahme allein aufgrund des komplizierten Workflows (Diagnose, Planung und Schablonenerstellung) nicht medizinisch sinnvoll und wirtschaftlich vertretbar. Ein 2D-EZA-Röntgenbild trägt mit klinischer Längenbestimmung und einfachem Dreisatz zur 3D Relationsbestimmung bei. Länge der Wurzel auf dem 2D-EZA (orangener Pfeil beim ersten Bild) und 12mm Wurzellänge „live“ nach Extraktion (1. Bild der Bildserie 4).

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Die Position-Guides sind bei CNIP im MIMI-Verfahren nicht nur wieder sterilisierbare und verwendbare Tiefenstopps aus PEEK, sondern geben dem Behandler bereits bei den Bohrungen korrekte Abstände zu anatomischen Nachbarstrukturen und parallelen Achsenausrichtungen wieder. Es gibt für den gelben und blauen Champions-Bohrer drei unterschiedliche Position-Guides (5, 7 und 9 mm), die bereits in etwa den Durchmesser der späteren Krone darstellen.    

In der zahnmedizinischen Diagnostik ist insbesondere vor geplanter Implantatinsertion die Beurteilung der knöchernen Strukturen und der Zähne notwendig.¹ Eine bisher nicht allzu oft geführte Diskussion ist z.B., ob wir als Zahnarzt eine Körperverletzung an unseren Patienten betreiben, wenn wir standardmäßig eine DVT-Aufnahme für eine Implantation anordnen und unsere, hierfür leider nicht optimal ausgebildeten, ZFAs diese dann im Alltag durchführen. Obwohl Mediziner den Eid des Hippokrates in Deutschland nicht ablegen, so stellt er doch weiterhin die ethische Grundlage allen ärztlichen Handelns dar, dem Patienten einen größtmöglichen medizinischen Nutzen zu bringen, ohne ihn dabei unnötig zu verletzen oder die vorhandene Situation zu verschlechtern.²

Grundsätzlich gilt, dass jede Röntgenaufnahme einer rechtfertigenden Indikation bedarf.³ Hierzu wird üblicherweise zunächst ein zweidimensionales Röntgenverfahren in Form eines Einzelbildes oder eines Orthopantomogramms (OPTG) eingesetzt. In den allermeisten Fällen ist eine zweidimensionale Röntgendiagnostik mit Referenzkörpern indiziert und ausreichend^4-10. Erst wenn erforderliche Informationen zur Diagnostik, Therapieentscheidung und Durchführung der klassischen zweidimensionalen Bildgebung nicht ausreichen, sollte eine dreidimensionale Diagnostik erfolgen.^{4, 7, 10, 11, 12, 13} Dies gilt für schätzungsweise maximal zwei Prozent aller Implantationsfälle, zumal eine Diagnostik der periimplantären Umgebung zwar im DVT möglich ist, im unmittelbaren Nahbereich jedoch nur eingeschränkt beurteilbar bleibt. Auch die Kontrolle des periimplantären Knochens sollte immer zunächst durch eine zweidimensionale Bildgebung erfolgen.^14-17 Aufgrund der Messungsungenauigkeiten im DVT sollte ein Sicherheitsabstand von 2 mm von wichtigen anatomischen Strukturen in der Implantatplanung eingehalten werden. Konstruktionsbedingt eignen sich DVT-Geräte nur sehr eingeschränkt zur Weichgewebsdiagnostik.¹⁹ Systembedingt zeigt die DVT im Vergleich zur CT ein erhöhtes Hintergrundrauschen bei gleichzeitiger Kontrastverminderung.²⁰ Bei jeder Röntgenuntersuchung wird das ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) berücksichtigt.²¹ Das heißt, dass die Anwendung mit der für die Fragestellung geringstmöglichen Strahlendosis bei gleichzeitig suffizienter Abbildungsqualität zu erfolgen hat.

Für die CT werden in der Literatur effektive Dosen von 180 µSv bis 2100 µSv angegeben.^22-25 Die effektive Dosis beim DVT liegt bei kraniofazialen Aufnahmen zwischen 10–1000 µSv,^26-29 für digitale Panoramaschichtaufnahmen³⁰ werden effektive Dosen von 2,7 µSv bis 24,5 µSv gemessen,^{22, 30-35} für eine intraorale Einzelaufnahme nur 5 µSv.³² Jede diagnostische Fragestellung ist dabei mit der geringstmöglichen Dosis zu bearbeiten (ALARA-Prinzip). Das Strahlenschutzgesetz gibt vor, dass die „medizinische Strahlenexposition [...] einen hinreichenden Nutzen erbringen muss, wobei ihr Gesamtpotenzial an diagnostischem [...] Nutzen [...] abzuwägen ist, gegenüber der von der Strahlenexposition möglicherweise verursachten Schädigung des Einzelnen.“³⁶ Für jede Röntgenaufnahme muss darüber hinaus eine medizinische Notwendigkeit bestehen. Für implantologische Fragestellungen ist hierfür in den meisten Fällen ein zweidimensionales Röntgenverfahren ausreichend.

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Immer wieder empfehlenswert sind biegbare Schablonen (resterilisierbar), um gerade bei großen Fällen Implantatpositionen prä- oder intraoperativ ermitteln zu können. Eine freie Sicht auf das Operationsfeld ist wichtig, doch führt es bei schablonengeführten Bohrungen und Implantationen eine untergeordnete Rolle. Falls mit mehr als 250/min gebohrt wird: Wie kann der Bohrer gekühlt werden, damit der Knochen nicht überhitzt? 

Bekannt wurde ein 2022 zu Schmerzensgeld verurteilter Zahnarzt in Italien, der im Rahmen einer möglichen Implantatplanung eine DVT-Aufnahme durchführte. Da es jedoch nicht zu einer Implantation kam, war die bereits durchgeführte radiologische Mehrbelastung medizinisch nicht indiziert gewesen. Wenn also dieser Patient z.B. zwei Jahre später an Krebs erkrankt, so muss der Zahnarzt auch für die Folgekosten der Tumortherapie aufkommen. Er könnte nicht beweisen, dass es nicht seine angeordnete, unverhältnismäßig erhöhte DVT-Strahlenbelastung war, die zu der pathologischen Erkrankung des Patienten führte. Auch steht in den Sternen, ob seine Haftpflichtversicherung für die Behandlungskosten aufkommen würde, da er ohne jegliche medizinische Indikation die DVT-Aufnahme angeordnet und erbracht hat. Eine Frage der Zeit, wann es bei uns ähnliche Gerichtsurteile geben wird. Es ist aus medizinischer Sicht und in jedem Einzelfall darauf zu achten, dass der Mehrwert und eine begründete medizinische Indikation bei jeder DVT-Aufnahme vorliegen.

Auch ständige Wiederholungen von Gerüchten führen zu keinen Fakten: Man hört immer wieder, dass bei einer gescheiterten implantologischen Behandlung (z.B. Nervverletzung) ein Gericht den Behandler entlasten würde, wenn er zuvor eine DVT-Aufnahme angefertigt hat. Diese Behauptung ist nicht wahr. Konventionell gibt es wahrlich genügend präimplantologische Sicherheitsmaßnahmen (z.B. OPTG mit Metallkugeln oder die Standardauswahl von kurzen Implantaten). Vor Gericht kommt es auf die Fakten an und das digitale „All-on-4“ Konzept widerspricht schlicht dem Strahlenschutzgesetz. Das Wohl des Patienten steht an oberster Stelle und nicht ein Verfahren eines Implantatherstellers, deren Anwender im jeweiligen Kiefer standardmäßig alle Restzähne extrahiert, um nur vier Implantate einsetzen zu können (welches mindestens im Oberkiefer auch die Empfehlungen der Konsensuskonferenz Implantologie zur Mindestanzahl von Implantaten mit einer ZE-Versorgung missachtet).

Bei diesen wissenschaftlichen Studien waren Implantatüberlebensraten, periimplantärer Knochenabbau, Bluten auf Sondieren und periimplantäre Sondierungstiefen zwischen 3D und frei Hand navigiert nach einem, drei und fünf Jahren nahezu identisch. Zudem: Die von der S3-Leitlinie präsentierten Abweichungen der Implantatpositionen von der Planung bis zur Durchführung beim DVT sind sehr groß: Mittlere Implantatachsen Abweichungen von 2,69°, mittlere, koronale Abweichungen von 1,03 mm, apikale Abweichungen gar von 1,33 mm, vertikale Abweichung von 0,5 mm.^37-39 Auch diese Ergebnisse rechtfertigen keine erhöhte radiologische Mehrpatienten-Exposition um das 10-200-Fache im Vergleich zu einem OPTG oder EZA.

Was würde Ihr Patient wohl sagen, wenn Sie ihn für eine obere 3er-Wurzelkanalbehandlung zehnmal an einem Tag für eine Messaufnahme zum Kleinröntgenbild schicken? Für eine DVT können Sie im Vergleich mindestens 100 EZA durchführen. Für den Patienten ist ein DVT jedoch „nur“ eine Röntgenbildaufnahme. Doch würde er auch einwilligen, wenn er alle Fakten wüsste? Nun würden die meisten DVT-Anhänger das Argument der Flugreisen anbringen. Doch dies gilt nicht: Es ist eine reine Patientenentscheidung sich der Strahlenbelastung einer Flugreise auszusetzen. Zum Vergleich: Ein Flug von Zürich nach New York führt zu einer durchschnittlichen effektiven Dosis von ca. 100 µSv, also in etwa ein Viertel der Belastung einer OPTG und ein Zehntel einer DVT-Strahlenexposition.

Vor jeder Implantatinsertion ist eine ausreichende radiologische Diagnostik des Implantatbettes erforderlich. Diese sollte eine qualitative und quantitative Beurteilung des Knochenangebots ermöglichen sowie die angrenzenden anatomischen Strukturen darstellen.^{40, 41}

Ich werde niemals einen Moment anlässlich des größten Implantationskongresses in Frankreich 2012 vergessen: Einer der bekanntesten Pariser Implantologen zeigte in einer fantastischen Präsentation zwei konkrete Patientenfälle, bei denen er jeweils vor, während und als Kontrolle nach der OP nochmals ein DVT anfertigte. Das gesamte Auditorium gab „Standing Ovations“. Nur Prof. Jean-Pierre Bernard (Chef der MKG und Radiologie der Universität Genf) stand auf, ging ans Mikrofon und sagte unter anderem: „Wenn es nach mir gehen würde, so würde ich Ihnen heute noch Ihre Approbation entziehen. Tut mir wirklich leid, dass ich dies in dieser Deutlichkeit sagen muss. Das Gezeigte hat nichts mehr mit Medizin zu tun!“  Durch das anschließende „Schweigen“ im Kongress-Saal hätte man eine Hedströmfeile fallen hören können.

Einem grundsätzlichen Einsatz eines 3D-bildgebenden Verfahren vor einer Implantation widerspricht auch die Röntgenverordnung (RÖV), die rechtsbindend in §23 fordert, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegen müsse.² Auch die Arbeitsgemeinschaft Medizinisch Wissenschaftlicher Fachgesellschaften e.V. (AWMF) hält eine „normale“ 2D-Röntgendiagnostik mit Referenzkörpern zur Beurteilung des Knochenangebots vor einer Implantatinsertion für indiziert und ausreichend.

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Die prothetische Lage des kürzeren, aber „geradestehenden“ Implantats ist als optimal anzusehen. Ebenso können in den allermeisten Fällen gerade Aufbauten (0 Grad) in die Implantate fixiert werden, mit der Folge, dass die Aufbauten keinerlei Torsionskräften ausgesetzt werden können und damit fast keine Risiken von Implantataufbaubrüchen beobachtet werden. Auch Knochenfehlbelastungen und Knochenabbau werden allein dadurch vermieden. Ein 8 mm langes Implantat an prothetisch optimaler Position 1–2 mm tiefer (subkrestal) in den Knochen inseriert, ist besser als ein längeres (dann „schräges“) Implantat.

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Dadurch ist in den meisten Fällen also eine Nervverletzung allein durch OPG und kürzere Implantate von 6,5 und 8mm Länge optimal und nachhaltig lösbar. Es ist nicht mehr erstrebenswert, möglichst nah am Nervkanal zu implantieren. Übrigens brauchen wir für eine Implantation im seitlichen Unterkiefer keine Leitungsanästhesie, sondern führen nur linguale und vestibuläre Infiltrationsanästhesien durch, um Kavitäten untertourig aufbereiten zu können, die zudem taktil mit einer dünnen, metallischen und flexiblen Metallsonde kontrolliert werden (Knochen- Kavitäten-Kontrollen, kurz: KKK).

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Links die 3D-DVT-Aufnahme vor der OP: Für die Operation bringt diese Aufnahme keinen großen medizinischen Nutzen. Nach einer MIMI II-Operation (rechtes Bild) sieht man zwar sehr schön, wie das zweiteilige Champions (R)Evolution durch die MIMI II-Technik erfolgreich zwischen die Außen- und Innenplatte platziert werden konnte, rein medizinisch war das DVT jedoch ebenso wenig sinnvoll.

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Ein CIPC-Implantologie-Beginner führte diese MIMI-II Operation durch: Horizontale Distraktion ohne MPL-(Mukoperiostlappen)-Bildung, eigenhändig mithilfe eines halbseitigen OPTGs und zwei EZA. Durch die MIMI-II-Technik können die drei Schichten: bukkale Knochen-Kompakta, das intakte Periost und die befestigte Gingiva um bis zu 4mm problemlos und ohne Fraktur oder externe Augmentation nach vestibulär mobilisiert werden.

Fazit

Alle Praxisinhaber und insbesondere Gründer sollten sich die Frage stellen, ob sich eine derart teure Investition wie die einer DVT-Anlage wirtschaftlich, aber vor allen Dingen medizinisch lohnt. Die technische „DVT-Hochausrüstung“ dient vielen Praxen gegenüber Patienten und Kollegen oftmals nur dem Image einer modernen Praxis. Eine DVT-Gerätanschaffung in eigener Praxis ist nicht nur finanziell bedenklich, sondern auch nicht Implantologie- und DVT-S3 Leitlinien-gerecht. Es entspricht auch nicht der zahnärztlichen Röntgenverordnung. Chirurgie ist und bleibt reines Handwerk mit innovativen Instrumenten und Materialien, einzig zum Wohl des Patienten, der Sie dafür auch gut honoriert. Seien Sie stolz drauf, was Sie können und legen Sie unsere ausgesprochene Fähigkeit zur Digitalisierung (auf Latein: mit den Fingern) nicht beiseite. Auf konventionelle Weise lassen sich weitaus mehr Implantate realisieren als in der Vergangenheit. Die medizinische Indikation zur Anordnung und Durchführung von DVTs in eigener Praxis sind stark eingeschränkt. Moderne Implantologie hat nichts mit DVT-Datensätzen und der Anfertigung von Bohr- oder „Full-Guided“-Schablonen zu tun.

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Dieser Artikel ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.